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疾病名：食管穿透性损伤

英文名：penetratinginjuryofesophagus缩写：

别名：

疾病代码：ICD：K22.3

概述：很多原因均可造成食管的穿透性损伤(penetratinginjuryofesophagus)，包括食管本身的病变、较大或较突然的力量作用于食管、食管周围的病变以及化学性损伤等。损伤后如出现较小的孔洞就称为穿孔(perforation)，如食管出现全层的裂缝则称为破裂(rupture)。但很多文献有时对此并未严格进行区分，统称为穿孔，本文将破裂和穿孔归类为穿透性损伤。

流行病学：食管穿孔是非常严重的食管创伤，特别是胸内食管穿孔，其病死率高达25%～50%。食管穿孔后引起的病理生理变化甚为严重，如未及时救治，可迅速导致病人死亡，穿孔后24h内采取积极治疗措施，病死率为9%，而延误治疗，则病死率高达86%。因而，早期诊断和及时正确的处理，是提高治愈率和降低病死率的关键。

病因：

1.医源性创伤。2.食管异物。

3.食管病变。发病机制：

1.医源性创伤包括食管扩张治疗、麻醉插管、食管静脉曲张硬化剂治疗、内镜检查(包括胃镜及十二指肠镜)用力粗暴、内镜下取异物以及手术时误伤等，此外纤支镜检查以及插胃管也可能引起食管穿孔意外。食管扩张治疗以气囊扩张治疗贲门失弛缓症时容易发生食管穿孔，而内镜引导下探条扩张治疗器质性狭窄引起食管穿孔也非少见，一般来说，贲门失弛缓症在扩张时要达到治疗目的则必须使气囊内压力能使部分肌层撕裂，从术者的直觉来讲就是镜下见有少量出血，但是其程度则往往不易掌握，如果并发有食管裂孔疝或膈上憩室者在扩张时较易发生穿孔；食管静脉曲张硬化剂治疗出现穿孔常危及生命，曲张血管内大量注射

无水酒精以及乙氧硬化醇等硬化剂使食管穿孔的可能性大大增加，但血管内注射组织黏合剂一般并不会出现穿孔；内镜下取异物特别是较大且锐利的异物较易引起穿孔；三腔二囊管压迫止血引起的穿孔较多见，其与食管囊过度充气及压迫时间过长有关。

2.食物异物常见的有鱼骨、鸡骨以及牙签、金属异物的误吞，发生在食管生理性狭窄部位较多见。

3.食管病变食管化学性、物理性灼伤，食管癌，食管急性炎症，食管癌慢性穿孔可能并发食管-支气管瘘。

临床表现：食管穿孔主要表现为胸骨后痛、腹痛、发热、吞咽困难、皮下气肿、黑便甚至呕血，部分患者可无明显症状，下段穿孔者患者可能表现有腹肌强直，伴有胸腔积液者胸部叩诊呈实音。

并发症：食管破裂后导致纵隔炎、纵隔气肿、气胸、水胸和脓胸(后三者常在左侧，亦可累及双侧)，呼吸困难加剧伴有发绀。由于气体和液体积存于纵隔软组织内，随着心跳和呼吸运动牵引纵隔软组织而产生的摩擦音(Hamman杂音)，在心前区可听到一种与心跳同步的嘎吱声。由于纵隔气肿，气体自纵隔进入颈部的皮下组织，按之有典型的捻发音，部分患者可能无典型症状和体征，极少数病例首先表现为因继发性中枢性感染而致的脑膜炎。

实验室检查：本病合并大出血时，血中红细胞总数及血红蛋白量均降低。

其他辅助检查：X线检查系最重要的检查手段，不仅可以确定有无穿孔，而且可以对穿孔进行定位。X线检查发现纵隔气肿、左侧气胸、胸腔积液、液气胸时可以确诊，在胸部平片未能确诊有无穿孔时，可予吞服小量水溶性造影剂，若发现有造影剂外溢，即可确诊并随即定位。

诊断：食管穿孔的预后与及早采取相应的治疗方法有关，因此早期诊断十分重要。

1.食管异物穿孔异物通常较长，早期症状并不典型，部分病例可能并发食管-胸主动脉瘘，胸片检查可能无特异性发现，内镜检查时必须小心轻柔，食管造影对诊断极有帮助。

2.食管扩张治疗穿孔内镜下食管气囊扩张后须仔细检查食管下段及贲门处黏膜撕裂状态，一般患者在扩张术中会有胸骨后疼痛等不适症状，如果患者在扩张术后胸痛呈进行性加重，要考虑是否食管已经发生穿孔，此类患者术后严密

观察非常重要。

3.食管静脉曲张硬化治疗发生率较低，一旦患者术后出现胸痛、发热时要

注意警惕食管穿孔。

4.食管造影检查食管造影特异性较高，一般以水溶性造影剂较为理想，因其对纵隔刺激性较小，造影剂外泄是确诊的直接依据，但是应警惕有少数食管穿孔者尤其是尖锐异物引起的穿孔常常会出现无造影剂外溢等假阴性现象。

5.胸部CT检查胸部CT检查能证实有否纵隔积气，并能揭示穿孔的部位以及是否有积液或积脓等。

6.内镜检查虽可明确食管穿孔特别是异物损伤的部位，但要切记操作勿粗暴，勿过度充气，否则可能会使穿孔加重。

7.其他检查出现胸腔积液时可口服美蓝，此时若胸穿抽液发现美蓝染色可立即确诊。

鉴别诊断：需要与之相鉴别的疾病有胸膜炎、自发性气胸、主动脉夹层动脉瘤、急