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家庭医生签约服务资金拨付申请表（城乡居民医保）.docxVIP

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  • 2024-10-17 发布于广西
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家庭医生签约服务资金拨付申请表（城乡居民医保）.docx

    家庭医生签约服务资金拨付申请表（城乡居民医保）

    XX县XX乡卫生院签约时间：年月日至月31日

    辖区人口数

    参加城乡居民医保签约服务人数

    申请医保基金数额

    人

    大写：拾万千百拾元整元整

    批准金额：大写：拾万千百拾元整元整

    收款账户信息

    户名：XX县XX乡卫生院

    县市卫计局审核意见：

    年月日

    县市医保局审批意见：

    年月日

    账号：

    开户行：XX信用联社

    单位负责人：XX业务经办人：XX联系电话：

    申请时间：年月日

    注：附含签约人员参保信息的家庭医生签约服务花名册（电子版）备查；本表一式3份，县医保局、县卫计局、申请单位各存1份。

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