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2024缺血性脑卒中的二级预防

脑卒中的二级预防是针对已发生脑卒中的患者预防其再发，危险因素的控

制仍是重要环节不可忽视。同时，还需要根据脑卒中的病因及发病机制进

行危险分层，采取不同的二级预防治疗策略，只有科学地判断患者的危险

程度，才能采取正确有效的防治措施及合适的治疗强度。抗栓、调脂及降

压治疗构成了脑卒中二级预防的三大基石。

抗血小板治疗

抗血小板单药治疗

证据充分自阿司匹林在20世纪中叶被尝试用于治疗缺血性卒中以来，大

量的循证医学证据有力地证实了抗血小板治疗对缺血性卒中二级预防的

有效性。2002年抗栓试验协作组(ATC)发表的对195个比较用与不用抗血

小板药物治疗效果的随机对照试验(主要是阿司匹林)的系统评价显示，既

往有缺血性脑卒中或TIA的患者每1000例接受29个月的抗血小板治疗

避免了36例不良事件的发生(其中25例是非致死性脑卒中),减少15例非

致死性血管事件发生及15例患者死亡，远远高于每1000例患者1~2例

颅外出血事件的发生，而且绝大多数是非致命的，获益明显。既往有缺血

性脑卒中或TIA的患者接受29个月的抗血小板治疗后，颅内出血绝对危

险度的增加小于1/1000,抗血小板治疗使颅外出血增加了约1倍，主要是

胃肠道出血。阿司匹林是研究最为广泛的抗血小板药物，在近10000例既

往有缺血性脑卒中或TIA的患者(11个随机对照试验)中，阿司匹林使严重

血管事件的复发风险下降了17%。氯吡格雷预防卒中的效果在CAPRIE研

究中也被证实与阿司匹林一样有效，亚组分析显示对于具有更高复发风险

患者(既往脑卒中、外周血管疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病),氯吡格

雷可能优势更大。

双联抗血小板治疗—曙光初现

双联抗血小板预防脑卒中被寄予很大希望，但过强的抗血小板治疗不可避

免会带来出血风险的增加，诸多相关的临床试验在此折戟沉沙，但对双抗

治疗的不断探索也带来新的曙光。

阿司匹林联合氯吡格雷

包括MATCH、CHARISMA、FASTER和SPS3等一系列不同剂量组合的

双抗治疗研究结果均提示双联抗血小板的复合血管事件较单一抗血小板

药物组减少，但获益被出血并发症的增加所掩盖，就在双抗治疗领域一片

灰暗之时，2013年氯吡格雷用于伴有急性非致残性脑血管事件高危人群

研究(CHANCE研究)发表，研究入选了发病时间在24小时内5170例高

危TIA(ABCD2评分≥4)和轻型卒中患者(NIHSS评分≤3),随机分为氯吡格

雷(负荷剂量300mg继之75mg/d)+阿司匹林(75mg/d,21天后停用)及

阿司匹林(75mg/d)+安慰剂组，服用90天，结果显示：双联治疗组最初

90天内任何卒中的相对风险比阿司匹林单药治疗组低

32%(HR=0.68;p0.001),缺血性卒中风险绝对降低3.5%。两组出血性卒

中、心肌梗死和心血管死亡发生率相同。双联治疗组任何出血的风险为

2.3%,而阿司匹林单药组为1.6%(p=0.09),显示了阿司匹林及氯吡格雷联

合治疗在降低高危TIA及轻型卒中患者卒中复发方面优于阿司匹林单药治

疗，且不增加严重出血风险。本研究的成功与其启动双抗的时间更早及双

抗维持的时间更短有关。2018年纳入4881例高危TIA和小卒中患者的

POINT研究在欧美人群中再次证明了CHANCE研究的结果，氯吡格雷联

合阿司匹林组90天时缺血性事件发生率为5%,而阿司匹林组为

6.5%(HR=0.75,p=0.02),两组90天时大出血事件发生率分别为0.9%和

0.4%(HR=2.32,p=0.02)。双抗连用90天在降低卒中复发的同时，也显著

增加了大出血的风险。这也印证了CHANCE研究双抗维持21天显得更为

合理。

2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐：①对于不符合静脉溶栓或

血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予

口服阿司匹林150~300mg/d治疗(I级推荐，A级证据)。急性期后可改

为预防剂量(50~300mg/d);②对不能耐