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体外膜氧合患者脑监测中国专家共识

摘要

近年来，随着体外膜氧合在严重呼吸衰竭、心源性休克和心肺复苏患者中的使用显著增加，体外膜氧合相关并发症越来越受重视，而脑损伤是体外膜氧合治疗期间最严重并发症之一，是影响体外膜氧合患者住院死亡率及远期生存质量的重要因素。由于镇痛、镇静及肌松药的应用干扰神经系统体格检查结果，使得体外膜氧合治疗期间发生的脑损伤不容易被及时发现。因此床旁脑监测对于发现体外膜氧合患者脑损伤并提供早期干预指导具有重要价值。由此，中国医师协会体外生命支持专业委员会组织全国相关专家制订了《体外膜氧合患者脑监测中国专家共识》，本共识以体外膜氧合患者脑损伤的病理生理学机制为基础，以神经系统体格检查、血浆脑损伤生物标记物、颅脑影像、颅内压、脑血流、脑氧、脑电图、体感诱发电位等脑监测技术应用现状为依据，结合体外膜氧合的特殊临床应用场景，整合国内外最新循证医学证据，形成可供重症医学、神经病学、心血管病学、呼吸与危重病学、急诊医学等专业人员参考的15条体外膜氧合患者脑监测专家共识推荐意见。鉴于重症患者的特殊性、复杂性及个体差异，本专家共识推荐意见需结合患者个体情况而定。

体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是一种高级生命支持技术，通过暂时替代心脏和（或）肺的功能，为心脏和（或）肺功能的恢复赢得时间。近年来，随着ECMO在严重呼吸衰竭、心源性休克和心肺复苏患者中的使用显著增加，ECMO相关并发症越来越受重视［1,?2］。有证据表明脑损伤是ECMO治疗期间最严重并发症之一，其发生率为3%~19%，是影响ECMO患者住院死亡率及远期生存质量的重要因素，如认知功能障碍、癫痫、脑卒中、脑死亡等［3-6］。ECMO治疗期间脑损伤的病理生理学机制复杂多样，如ECMO启动前低氧和低血压造成缺血缺氧性脑损伤，ECMO启动后缺血再灌注导致的脑损伤，ECMO支持过程中脑血流改变导致的脑损伤以及全身抗凝相关性脑损伤等［7-10］。同时由于镇痛、镇静及肌松药物的应用干扰神经系统体格检查结果，使得患者在ECMO治疗期间出现的脑损伤不容易被及时发现。因此床旁脑监测对于快速发现ECMO患者脑损伤并提供早期干预指导具有重要价值。目前大多数中心对ECMO患者脑损伤的认知不足，脑监测的技术手段掌握程度及应用情况参差不齐。本专家共识旨在帮助参与ECMO实践的医务人员建立相对一致的ECMO患者脑监测理念，运用合适的脑监测手段及时发现脑损伤，以期改善患者预后。

一、共识制订方法学

本专家共识的编制采取会议共识法。2023年2至8月，由国内重症医学、神经病学、心血管病学、呼吸与危重病学、急诊医学领域的相关专家成立“体外膜氧合患者脑监测中国专家共识”编写委员会。编写委员会成员系统检索了EMBASE、PubMed、CochraneLibrary、中国知网、万方数据库自建库到2023年8月发表的文献，主要检索词包括“extracorporealmembraneoxygenation”“brain/cerebral/neurologicalinjury”“cerebral/brainmonitoring”“multimodalneurologicalmonitoring”“cerebralbloodflow”“intracranialpressure”“cerebraloxygen”“electroencephalogram”“opticnervesheath”“plasmabiomarker”“brainimagingexamination”“intra-aorticballoonpump”“physicalexamination”“bloodcarbondioxide”“cardiacarrest”“extracorporealcardiopulmonaryresuscitation”，以及“体外膜氧合”“脑损伤”“脑监测”等。纳入的参考文献类型包括临床实践指南、专家共识、综述、荟萃分析和临床研究。形成专家共识初稿后发各位编写委员会成员征求意见，召开集中讨论会议，编委会成员首先对纳入的文献进行证据等级分级，随后在此基础上进行推荐强度分级。本共识中的证据等级和推荐强度参考推荐意见的分级见表1。初步拟定16条共识推荐意见，邀请专家组对16条推荐意见进行两轮投票表决，对于同意率≥80%的推荐意见可通过，80%的推荐意见被删除，最终形成15条专家共识推荐意见，为ECMO患者脑监测提供临床参考。

二、ECMO患者脑监测内容

在ECMO治疗过程中，由于其特殊的生理作用和可能的并发症，患者常常面临多种脑损伤，如低灌注、脑水肿、脑卒中，甚至脑死亡等［11,?12］。ECMO治疗期间出现的脑损