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科室质控员培训
一、科室质量管理体系
二、质控小组工作职责及内容
三、质控员工作职责及内容
培训内容
华中科技大学同济医学院附属
质量管理理念:全员质量,人人参与
相关职能部门(医务、门办、护理、院感、
医保、病案及部分教研室)组织协调层
医院质量管理体系
三级质控网络
医院质量与安全管理委员会
华中科技大学同济医学院附属
实施层
科室质控小组
决策层
一级医疗质量监控——决策层
医院质量与安全管理委员会(含下设的医疗、护理、院感、药事、病案管理、伦理等质量相关委员会)。制定总体医疗质量目标和标准,定期召开专题研讨会研究质量与安全工作,推进质量管理工作的持续改进。
二级医疗质量监控——组织协调层
由医务处、门办、护理部、院感办、医保办、病案科等职能科室有关人员组成质控小组。各职能部门根据医院的总体目标,制定实施质量安全计划和考核方案,结合月度现场质控和信息系统指标监控,实施质量监控。
三级医疗质量监控——实施层
科室质控小组,由科主任任组长,医疗主任、病区负责医师及护士长组成。科室质控小组负责科室质量与安全计划的实施与落实,每月召开质控会议,研究质量安全存在的问题,
推进科室持续改进。
医院质量管理体系
华中科技大学同济医学院附属
科级质量管理体系
科室质控小组
组长(科主任)
病区负责医师
副组长(医疗主任)
华中科技大学同济医学院附属
护士长
质控员
医院层面
科室层面
个人层面
科室内部质量管理
·科室质量小组
·科室质量自查·科室质量培训·自发质量活动
科级质量管理体系
华中科技大学同济医学院附属
监督
管理
一、科室质量管理体系
二、质控小组工作职责及内容
三、质控员工作职责及内容
培训内容
华中科技大学同济医学院附属
■由科主任任组长
■医疗主任任副组长
成员由病区负责医师、护士长、质控员、护士等3~6人组成
■每年更新小组名单
质控小组设置
质控小组履行
职责
质控小组
医办审核下发
华中科技大学同济医学院附属
科室填报
计划
制度
规范
华中科技大学
同济医学院附属
1.制定质量管理计划
完善制度和流程
严格遵守临床诊疗指
南和技术操作规范
4.对科室质量与安
全进行定期检查,召开会议,提出改进措施
5.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改
进
质控小组工作职责
3.建立科室质量与安全指标数据库,定期分析
2.组织科室人员参加质量与安全培训
指标
改进
检查
培训
制度流程体系
医疗质量文件、程序流程、标准规范
■医院医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编
■病历书写质量要求及相关规章制度汇编
■医院医疗应急预案及管理制度汇编
■医院医疗质量管理及持续改进方案
協和醫院
医务办公室制度汇编
21势公膏
职责制度核心制度诊疗常规
●科室内部督促落实
0像和胜
制度职贵|流程|预案
汇编
或溪怪和毫院
协和医院应急预案
汇编
)器佛和暑院
临床诊疗常规和技术操作规范
神经内科
华中科技大学同济医学院附属
内科诊疗常规
斗疗利白
的公:
·明确质控项目,每月全面对质控项目进行检查
·每月质控会前,汇总数据对发现问题进行总结、分析,提出初步的整改方案
·质控会议讨论科室问题,确定切实可行的最终整改措施
·形成质控记录,相关规定传达给科室每个相关人员
·督促并落实整改,按计划完成整改
检查
分析
质控会
质控记录
整改
●科室月度质控会
月度质控会开展步骤:
华中科技大学同济医学院附属
核心制度类:交接班制度、疑难病历讨论制度、死亡病例讨论制度、三级查房
制度、会诊制度、危急值管理
质量类:病历、住院死亡、手术死亡、围手术期死亡、疑难危重病例、非计划再次手术、两周与一个月内再住院率、住院超过30天、单病种、抗菌药物使用、高值耗材使用、重点病种与手术、临床路径
安全类:纠纷、压疮、跌倒、不良事件、医院感染
效率类:平均住院日、药品比
资质类:值班、会诊、手术与操作授权
培训类:制度、规范、指南、急救、预案
●科室质控自查
科室质控小组-自查要点
华中科技大学同济医学院附属
指标
本月
上月
去年同期
同比增长
环比增长
出院人数
手术人次数
平均住院日
药占比
抗菌药物指标
临床科室医疗质量分析
科室:
一、XXXX月工作重点总结
●科室医疗质量分析
二、XXXX月医疗工作量
自查月份:年月
月度分析
华中科技大学同济医学院附属
指标
本月
上月
去年同期
同比增长
环比增长
抽查病历例数
问题病历例数
死亡例数
并发症例数
疑难病例例数
投诉例数
●科室医疗质量分析
三、住院患者质量与安全指标
华中科技大学同
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