科室质控员培训.pptx

科室质控员培训

一、科室质量管理体系

二、质控小组工作职责及内容

三、质控员工作职责及内容

培训内容

华中科技大学同济医学院附属

质量管理理念：全员质量，人人参与

相关职能部门(医务、门办、护理、院感、

医保、病案及部分教研室)组织协调层

医院质量管理体系

三级质控网络

医院质量与安全管理委员会

华中科技大学同济医学院附属

实施层

科室质控小组

决策层

一级医疗质量监控——决策层

医院质量与安全管理委员会(含下设的医疗、护理、院感、药事、病案管理、伦理等质量相关委员会)。制定总体医疗质量目标和标准，定期召开专题研讨会研究质量与安全工作，推进质量管理工作的持续改进。

二级医疗质量监控——组织协调层

由医务处、门办、护理部、院感办、医保办、病案科等职能科室有关人员组成质控小组。各职能部门根据医院的总体目标，制定实施质量安全计划和考核方案，结合月度现场质控和信息系统指标监控，实施质量监控。

三级医疗质量监控——实施层

科室质控小组，由科主任任组长，医疗主任、病区负责医师及护士长组成。科室质控小组负责科室质量与安全计划的实施与落实，每月召开质控会议，研究质量安全存在的问题，

推进科室持续改进。

医院质量管理体系

华中科技大学同济医学院附属

科级质量管理体系

科室质控小组

组长(科主任)

病区负责医师

副组长(医疗主任)

华中科技大学同济医学院附属

护士长

质控员

医院层面

科室层面

个人层面

科室内部质量管理

·科室质量小组

·科室质量自查·科室质量培训·自发质量活动

科级质量管理体系

华中科技大学同济医学院附属

监督

管理

一、科室质量管理体系

二、质控小组工作职责及内容

三、质控员工作职责及内容

培训内容

华中科技大学同济医学院附属

■由科主任任组长

■医疗主任任副组长

成员由病区负责医师、护士长、质控员、护士等3~6人组成

■每年更新小组名单

质控小组设置

质控小组履行

职责

质控小组

医办审核下发

华中科技大学同济医学院附属

科室填报

计划

制度

规范

华中科技大学

同济医学院附属

1.制定质量管理计划

完善制度和流程

严格遵守临床诊疗指

南和技术操作规范

4.对科室质量与安

全进行定期检查，召开会议，提出改进措施

5.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改

进

质控小组工作职责

3.建立科室质量与安全指标数据库，定期分析

2.组织科室人员参加质量与安全培训

指标

改进

检查

培训

制度流程体系

医疗质量文件、程序流程、标准规范

■医院医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编

■病历书写质量要求及相关规章制度汇编

■医院医疗应急预案及管理制度汇编

■医院医疗质量管理及持续改进方案

協和醫院

医务办公室制度汇编

21势公膏

职责制度核心制度诊疗常规

●科室内部督促落实

0像和胜

制度职贵|流程|预案

汇编

或溪怪和毫院

协和医院应急预案

汇编

)器佛和暑院

临床诊疗常规和技术操作规范

神经内科

华中科技大学同济医学院附属

内科诊疗常规

斗疗利白

的公:

·明确质控项目，每月全面对质控项目进行检查

·每月质控会前，汇总数据对发现问题进行总结、分析，提出初步的整改方案

·质控会议讨论科室问题，确定切实可行的最终整改措施

·形成质控记录，相关规定传达给科室每个相关人员

·督促并落实整改，按计划完成整改

检查

分析

质控会

质控记录

整改

●科室月度质控会

月度质控会开展步骤：

华中科技大学同济医学院附属

核心制度类：交接班制度、疑难病历讨论制度、死亡病例讨论制度、三级查房

制度、会诊制度、危急值管理

质量类：病历、住院死亡、手术死亡、围手术期死亡、疑难危重病例、非计划再次手术、两周与一个月内再住院率、住院超过30天、单病种、抗菌药物使用、高值耗材使用、重点病种与手术、临床路径

安全类：纠纷、压疮、跌倒、不良事件、医院感染

效率类：平均住院日、药品比

资质类：值班、会诊、手术与操作授权

培训类：制度、规范、指南、急救、预案

●科室质控自查

科室质控小组-自查要点

华中科技大学同济医学院附属

指标

本月

上月

去年同期

同比增长

环比增长

出院人数

手术人次数

平均住院日

药占比

抗菌药物指标

临床科室医疗质量分析

科室：

一、XXXX月工作重点总结

●科室医疗质量分析

二、XXXX月医疗工作量

自查月份：年月

月度分析

华中科技大学同济医学院附属

指标

本月

上月

去年同期

同比增长

环比增长

抽查病历例数

问题病历例数

死亡例数

并发症例数

疑难病例例数

投诉例数

●科室医疗质量分析

三、住院患者质量与安全指标

华中科技大学同