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都江堰市第二人民医院
二级甲等综合医院评审
员工应知应会手册
医务科编制
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目录
第一章：医院评审基本知识3-6页
第二章：医疗质量与医疗安全管理6-57页
第三章：医院文化与医院管理57-59页
第四章：各部门重点内容60-88页
第五章：《等级医院评审细则》考试题库89754页
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第一章医院评审基础知识
1.什么是医院评审
医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据
医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医
院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况
进行评价，以确定医院等级的过程。
2.医院评审的原则
坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。
3.医院评审的方针
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.医院评审的中心内容
围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心。
5.医院评审的目标
通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、
结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对
医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
6.医院评审的周期
4年
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7.医院评审各科室要准备和查阅的材料
7.1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制
度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件;
（6）业务学习；（7）考勤记录；
7.2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室
人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划;
（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况;
（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。
8.医院评审的分类
周期性评审和不定期重点检查。
9.医院周期性评审方式
包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件
评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）
等方面的综合评审。
10.医院评审结论分类
甲类、乙类、不合格。
11.二级综合医院评审依据及标准体系
《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医
院评审标准实施细则》。
12.《二级综合医院评审标准实施细则》指标体系构
成
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共设置7章63节321条标准与监测指标，其中33条核心条
款。其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6
节36条监测指标。
13.《二级综合医院评审标准实施细则》项目分类
基本项目、核心条款和可选项目。
14.评审表达方式
A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行
政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）
15.评审判定原则
要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，
要达到“A-优秀”，必须先符合良好”档的要求。
16.评分说明遵循的原理
评分说明的制定遵循PDCA循环原理（P即plan,D即do,C
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