护理查房病例汇报稿范文.docx

护理查房病例汇报稿范文

病人基本信息：

-姓名：张三

-性别：男

-年龄：65岁

-入院日期：2024年10月15日

-住院号：123456

-诊断：高血压合并心脏病

一、病史回顾：

张三因持续头痛、胸闷，于2024年10月14日入院。入院前已在外院就诊，诊断为高血压，服用降压药物（如氨氯地平），但未按时服药，存在漏服现象。入院后查体：血压160/100mmHg，心率88次/min，心音清，双肺呼吸音正常，心电图示窦性心律，未见明显异常。

二、护理评估：

1.生命体征：

-血压：160/100mmHg，偏高。

-心率：88次/min，规律。

-体温：36.8℃，正常范围。

-呼吸频率：20次/min，正常。

2.心理状态：

-患者表现出焦虑和紧张，尤其在听到高血压的诊断后，担心病情发展。

-通过交流，患者提到对心脏病的恐惧，表示对病情缺乏了解。

3.日常生活能力：

-自理能力尚可，能独立完成日常生活活动，但对用药和饮食管理缺乏系统认识。

-需协助管理用药时间，确保按时服药。

4.皮肤状况：

-无压疮，皮肤完整，无湿疹或其他皮肤病变，皮肤弹性良好。

三、护理目标：

1.控制患者血压在正常范围内（理想值≤130/80mmHg）。

2.缓解患者焦虑情绪，使其能积极参与病情管理。

3.提高患者对疾病的认知及用药依从性，确保按时服药和健康饮食。

四、护理措施：

1.血压监测：

-每日测量血压，记录在护理记录表中，建立趋势图表，以便与医生沟通调整用药。

-观察血压波动，与用药时间和饮食习惯进行关联分析。

2.心理支持：

-每日与患者进行30分钟的沟通，了解其心理状态，提供必要的安慰和鼓励。

-建议患者参加医院的心理辅导小组，与其他患者交流，分享经验。

3.健康教育：

-开展用药教育，利用图示和书面材料，帮助患者理解用药的重要性及副作用。

-提供饮食指导，强调低盐、低脂饮食的重要性，建议制定每日饮食计划。

4.制定护理计划：

-根据患者的生活习惯，制定个性化护理计划，包括每天的用药时间、监测血压、适当的运动建议等。

-与营养师协作，为患者制定合理的营养餐单。

五、护理效果评估：

经过一周的护理，患者血压稳定在130/80mmHg，情绪明显改善，能主动参与健康教育活动，积极与医护人员沟通。患者每天按时服药，记录良好。焦虑评分从入院时的7分降低至3分（满分10分），显示出心理状态的显著改善。

六、总结：

本次护理查房中，通过对张三的全方位评估和个性化护理措施，患者的血压控制和心理状态得到了有效改善，达到了预期护理目标。后续需继续关注其用药及心理健康，定期评估，调整护理方案，确保患者能够长期保持健康状态。