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附件10：气管导管非计划拔管相关信息收集表
发生病区名称（与护理部病区信息维护名称一致）：（）
住院患者病案号：
入院时间:年月日
性别：?男?女
年龄：□新生儿□1-6月□7-12月□1-6岁□7-12岁□13-18岁
□19-64岁□65岁及以上□无法确定
该患者本次住院非计划拔管第次数：?第1次?第2次?第3次?＞3次
发生日期：年月日
发生时间：时分（24小时制）
发生地点：□病区内□病区外（院区内）
导管名称：（单选）
?气管插管?气管切开导管
非计划拔管主要原因：□患者自拔□管路滑脱□阻塞□感染
□材质问题□其他
是否24小时内重置：□是□否
非计划拔管时有无约束：□是□否
非计划拔管时患者状态：□卧床时□翻身时□过床时□转运时
□检查时□其他
非计划拔管时患者神志：□清醒□不清醒
非计划拔管时患者是否镇静：□是□否□不知道
非计划拔管时患者镇静评分工具:
□RASS（Richmond躁动-镇静评分）
□SAS(镇静-躁动评分)
□其他量表（跳过18）
□未评估（跳过18）
非计划拔管时患者镇静评分：分
非计划拔管发生时当班责任护士工作年限：□小于1年□1≤y＜2□2≤y＜5□5≤y＜10□10≤y＜20□≥20年
非计划拔管发生时在岗责任护士人数：人
非计划拔管发生时病区在院患者数：人
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