伤势鉴定申请书范文.docx

伤势鉴定申请书范文

申请人（伤者）：

姓名：________________________

性别：_________

出生日期：_________年_________月_________日

身份证号码：__________________

联系电话：____________________

住址：________________________

委托代理人（如有）：（姓名及联系方式）

被申请人（伤害方）：

姓名或单位名称：________________

地址：__________________________

联系电话：____________________

鉴定机构：_________________

地址：_________________________

联系电话：____________________

案件编号：__________________

申请日期：________年________月________日

申请人基本情况

1.申请人身份信息：

姓名：_________

性别：_________

出生日期：_________年_________月_________日

身份证号码：__________________

联系电话：____________________

住址：________________________

2.伤情概述：

伤势发生的时间：________年________月________日

伤势发生的地点：（详细地址）

伤情发生的经过：

详细描述伤害发生时的情况及经过，包括时间、地点、事件起因、各方当事人等，尽量详细说明事故的原因、经过及伤害的具体部位、性质。

3.伤势诊断情况：

伤势初步诊断：详细列出伤势部位及初步诊断结果（如“左腿骨折”、“脊柱受伤”等）。

诊断日期：________年________月________日

医疗机构名称及联系电话：________________

伤势的治疗情况、恢复过程等情况，如是否已经开始治疗、手术及恢复进程等。

伤情鉴定的必要性

1.鉴定目的：

本次申请伤势鉴定的主要目的是为了明确伤情的严重程度及与事故的因果关系，以便在后续的法律程序中使用，包括但不限于赔偿责任的确定、医疗费用的评估、伤残等级的评定等。

2.伤情的争议：

说明伤情存在争议的具体原因，例如伤情是否与事故直接相关，是否存在误诊或漏诊等医疗问题，或是否涉及伤残评定等问题。

3.鉴定机构的选择理由：

说明为何选择该鉴定机构，机构的资质、历史及声誉等，确保鉴定结果的公正性与权威性。

伤情鉴定事项

1.鉴定对象：

伤势部位：列出需要鉴定的身体部位，如“左腿骨折”，“脊椎受伤”等。

伤情类别：明确要求鉴定的是哪些具体伤害类型，如骨折、软组织损伤、器官损伤、神经损伤等。

2.鉴定内容：

伤害的性质：如伤势是轻伤、重伤还是特别重伤；

伤害的程度：是否符合伤残等级的标准；

是否存在长期或永久性后遗症；

是否需要长期治疗或康复；

是否有误诊或漏诊的情况；

是否需要对医疗费用进行评估等。

3.鉴定依据：

依据《中华人民共和国刑法》、《道路交通安全法》、《劳动法》以及其他相关法律、法规，明确伤情鉴定对事故处理、责任认定及赔偿金额等方面的重要作用；

鉴定所依据的医学标准或伤残等级评定标准，如《人体损伤程度鉴定标准》、各类伤残鉴定标准等。

相关证据材料

为便于鉴定机构全面了解伤情及事故背景，申请人已准备以下相关证据材料：

1.医疗报告及诊断证明：包括伤势初诊报告、治疗记录、手术记录、康复方案等；

2.医学影像资料：如X光片、CT、MRI报告等相关影像资料（如有）；

3.医院出具的治疗费用清单及其票据；

4.公安机关交通事故认定书（如涉及交通事故）；

5.事故现场照片及目击证人证言；

6.事故发生前后健康状况证明：如受伤前的健康检查报告（如适用）；

7.其他相关证据：如涉及第三方责任的，可以提供责任认定或协议书等。

请求事项

根据上述情况，申请人请求鉴定机构对其伤情进行专业鉴定，并依据相关法律法规，明确以下几点：

1.对申请人所受伤害的性质、程度、后遗症等作出权威鉴定；

2.对申请人伤残等级进行评定（如适用）；

3.确定伤害是否为意外事故直接导致的，以及与事故发生的因果关系；

4.确认伤势治疗期间所产生的医疗费用、误工费用、护理费用等；

5.鉴定结果将作为后续处理伤害赔偿、司法诉讼等程序的依据。

其他事项

1.鉴定费用：

申请人同意按照鉴定机构的标准支付鉴定费用，费用由申请人承担（或由其他方承担，具体依据相关协议而定）。

2.