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医疗医疗质量持续改进制度

医疗质量持续改进制度

第一章总则

第一条为确保医疗质量和医疗服务水平持续提高，保障患者安全，根据《中华人民共和国卫生健康法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构所有医务人员、管理人员和工作人员。

第三条医疗质量持续改进工作应遵循以下原则：

1.以患者为中心，确保患者安全；

2.全员参与，持续改进；

3.科学管理，数据驱动；

4.依法依规，规范操作。

第二章组织机构与职责

第四条医疗质量持续改进委员会

1.负责制定、修订和组织实施本医疗机构的医疗质量持续改进制度；

2.审议和批准重大医疗质量改进项目；

3.定期召开会议，分析医疗质量状况，研究改进措施；

4.负责医疗质量持续改进工作的监督与考核。

第五条医疗质量管理办公室

1.负责医疗质量持续改进工作的日常管理；

2.协助医疗质量持续改进委员会开展工作；

3.收集、整理和分析医疗质量相关数据；

4.组织开展医疗质量培训和宣传活动。

第六条科室医疗质量小组

1.负责本科室医疗质量持续改进工作的具体实施；

2.定期分析本科室医疗质量状况，制定改进措施；

3.负责本科室医务人员的医疗质量培训与考核；

4.及时上报医疗质量相关问题和改进措施。

第三章持续改进工作流程

第七条数据收集与分析

1.收集各类医疗质量数据，包括但不限于住院病案首页、手术麻醉记录、药品不良反应报告等；

2.对收集的数据进行分析，识别医疗质量问题和风险点；

3.将分析结果定期上报医疗质量持续改进委员会。

第八条问题识别与改进

1.根据数据分析结果，识别医疗质量问题和风险点；

2.制定针对性的改进措施，明确责任人和完成时限；

3.落实改进措施，并对改进效果进行评估。

第九条医疗质量改进项目

1.医疗质量持续改进委员会根据医疗质量状况，定期制定和发布医疗质量改进项目；

2.各科室按照医疗质量改进项目要求，组织实施改进措施；

3.定期对医疗质量改进项目进行跟踪和评估。

第十条医疗质量培训与考核

1.定期组织医务人员进行医疗质量相关培训，提高医务人员的医疗质量意识；

2.将医疗质量纳入医务人员考核体系，考核结果与绩效挂钩。

第四章监督与考核

第十一条医疗质量持续改进委员会负责对医疗质量持续改进工作进行监督和考核。

第十二条监督与考核内容包括：

1.医疗质量持续改进制度的执行情况；

2.医疗质量数据的收集、分析和上报情况；

3.医疗质量改进项目的实施情况；

4.医疗质量培训和考核的开展情况。

第五章附则

第十三条本制度由医疗质量持续改进委员会负责解释。

第十四条本制度自发布之日起施行。

以下为制度详细内容：

一、医疗质量数据收集与分析

1.数据来源

医疗质量数据来源于医院信息系统、病历资料、药品不良反应报告、患者满意度调查等。

2.数据分类

数据分为以下几类：

（1）医疗质量指标：住院病案首页、手术麻醉记录等；

（2）医疗安全指标：药品不良反应报告、医疗事故报告等；

（3）患者满意度指标：患者满意度调查问卷等。

3.数据分析

（1）对医疗质量指标进行分析，识别医疗质量问题和风险点；

（2）对医疗安全指标进行分析，评估医疗安全风险；

（3）对患者满意度指标进行分析，了解患者对医疗服务的满意程度。

二、问题识别与改进

1.问题识别

（1）通过数据分析，识别医疗质量问题和风险点；

（2）通过患者投诉、医疗事故等途径，收集医疗质量问题和风险信息。

2.改进措施

（1）针对识别出的问题和风险点，制定针对性的改进措施；

（2）明确责任人和完成时限，确保改进措施得到有效落实。

三、医疗质量改进项目

1.项目制定

（1）医疗质量持续改进委员会根据医疗质量状况，定期制定和发布医疗质量改进项目；

（2）项目内容应包括：项目目标、实施步骤、预期效果等。

2.项目实施

（1）各科室按照医疗质量改进项目要求，组织实施改进措施；

（2）定期对项目实施情况进行跟踪和评估。

四、医疗质量培训与考核

1.培训

（1）定期组织医务人员进行医疗质量相关培训，提高医务人员的医疗质量意识；

（2）培训内容应包括：医疗质量管理知识、医疗安全知识、患者满意度提升技巧等。

2.考核

（1）将医疗质量纳入医务人员考核体系，考核结果与绩效挂钩；

（2）考核内容应包括：医疗质量意识、医疗安全意识、患者满意度等。

本制度旨在通过建立和完善医疗质量持续改进机制，不断提高医疗质量，保障患者安全，促进医院持续发展。各科室和全体医务人员应认真贯彻执行本制度，共同推动医院医疗质量持续改进工作。