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护理诊断护理目标护理措施护理计划清理呼吸道低效呼吸道通畅，无缺氧及窒息发生1、勤翻身、拍背；2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化，4、监测体温。5、保持呼吸道通畅，及时给予吸痰，清除呼吸道分泌物。6、遵医嘱输入化痰药物及雾化吸入。护理诊断护理目标护理措施护理计划肺部感染感染得到控制1、遵医嘱应用抗生素药物2、翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通常，防止痰液坠积。3、监测体温。4、复查血常规。护理诊断护理目标护理措施护理计划自理能力缺陷患者住院期间无护理相关并发症发生1、做好病人基础护理。，保持皮肤清洁干燥、床单元整洁3、协助病人翻身、拍背。4、及时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5、使用床栏、约束带，24小时留陪。6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。护理诊断护理目标护理措施护理计划有管道滑脱的危险住院期间无管道滑脱现象发生1、妥善固定管道；2、对管道滑脱风险及时、动态评估；3、及时观察管道固定等情况；4、床头牌进行高危标示，实行床旁交接；5、必要时，行约束带约束患者，防止患者拉扯管道；6、向家属交代及强调留置管道目的及注意事项，防管道滑脱。护理诊断护理目标护理措施护理计划有皮肤完整性受损的危险患者住院期间未发生皮肤受损1、勤翻身、拍背，松动受压部位；2、保持患者皮肤及衣被清洁、干燥，床单平整。4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。5、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。6、使用气垫床；7、给予饮食指导，加强机体营养；护理诊断护理目标护理措施护理计划有泌尿系统感染的危险患者住院期间无泌尿系统感染发生1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确；2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更换1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。3、长期留置导尿者应定期更换导尿管；4、防止尿液逆流，及时排放尿液；5、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。6、尽可能缩短留置导尿的时间，每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。护理诊断护理目标护理措施护理计划营养失调：低于机体需要量机体营养情况的得到改善1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。2、置胃管，鼻饲流质饮食3、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 4、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。护理计划知识缺乏家属能复述疾病的注意事项，积极配合治疗向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。协助家属制定康复训练计划。护理诊断护理目标护理措施相关知识链接模板来自于*模板来自于*模板来自于*模板来自于*模板来自于*模板来自于*模板来自于*模板来自于*模板来自于*模板来自于*模板来自于*神经外科护理教学查房神经外科202X目录病史介绍治疗经过护理问题及措施相关知识链接互动环节12345病史一般情况患者40床张映虎，男，40岁，因骑摩托车摔倒，伤及头部等处，出现意识障碍约1+小时后经120送入我院。CT检查后以“头部外伤、酒精中毒”收入我科。入院查体T36.7℃，P75次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg，GCS评分5分，左侧瞳孔直径约5mm，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射均消失，左侧颞部可见头皮擦挫伤，颈阻（+），四肢肌张力减退。病史辅助检查：CT:1左侧额颞顶部畸形硬膜下血肿颅内蛛网膜下腔出血左颞骨线性骨折入院诊断：1.重型颅脑损伤，创伤性脑疝，创伤性硬膜下血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折吸入性肺炎多处浅表损伤病史2015-7-163:30入院后予一级护理，病危，禁食禁饮，吸氧、心电监护观察意识瞳孔，监测生命体征，给予甘露醇降颅内压、白眉蛇毒止血等补液对症治疗，完善相关辅检，积极极术前准备。4:10拟急诊全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术前准备完善，接入手术室。7:20术毕带气管插管、头部引流管