低分子肝素注射后皮下出血循证管理.doc

低分子肝素注射后皮下出血循证管理

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皮下出血是指血液从血管内渗出到皮下组织，其临床表现包括瘀点（直径＜2mm）、紫癜（直径3-5mm）、瘀斑（直径＞5mm）、血肿（深部出血伴或不伴有皮肤隆起）。

低分子肝素的药理特性与皮下出血关系

低分子肝素通过抑制凝血因子Xa发挥抗凝作用，但同时也增加了出血风险。其皮下注射后可能因注射部位、深度、按压方式等因素导致局部出血。不同研究对低分子肝素皮下注射后的出血发生率报道不一，部分研究显示在特定人群（如老年、女性、合并多种基础疾病等）中出血风险更高。

注射技术对皮下出血影响

1.注射部位选择：低分子肝素皮下注射的常见部位有上臂三角肌下缘、大腿外侧和腹部。目前腹部是推荐的主要注射部位，原因在于其具有注射面积大、皮下组织层较厚以及毛细血管分布相对较少等优势。Lim等通过对11项不同皮下注射部位引起的不良反应进行分析后发现，腹部注射时皮下瘀斑和疼痛的发生率明显低于上臂和大腿外侧。

为降低不良症状，应有规律地轮换注射部位，避免在同一处重复注射，且两次注射点间距需在2cm以上，这样可显著降低因局部药液浓度过高而引起的出血及注射部位疼痛等不适。

2.进针深度与角度，根据推荐：

●左手拇指和食指相距5～6cm，提捏皮肤形成一凸起皱褶。进针时要注意避免过深或角度不当，以免损伤深部血管。

●右手持注射器以执笔姿势，在皱褶最高点垂直穿刺进针。

●对于预灌抗凝剂，针头应全部刺入；若为冻干粉剂型，进针深度应为针梗的1/2～2/3（以1ml注射器针头为例）。

3.排气与推注方式，推荐如下：

●注射前不排气。将针尖朝下，把针筒内空气轻弹至药液上方。

●推注药液时，左手保持皮肤皱褶高度不变，右手拇指按压活塞，缓慢、匀速推注药液10秒。

●药液注射完毕后，左手仍保持皮肤皱褶高度不变，针头停留10秒后快速拔针，然后再放松左手。

患者自身因素与皮下出血的关联

1.年龄与性别：老年患者尤其是高龄患者往往存在腹壁皮肤松弛、皮下组织薄、血管脆性大、皮下血管丛动脉多而静脉少的情况，增加了护士在操作过程中捏起注射部位皮肤形成皱褶以及规范进针的难度，容易导致注射过深误入肌层引起注射后皮下出血或血肿，或进针过浅进入筋膜区导致注射后疼痛，以及患者揉摸疼痛部位而引起皮下出血等。

2.基础疾病：合并高血压、糖尿病、肝肾功能不全等基础疾病的患者，凝血功能可能存在异常，导致皮下出血风险增加。

持续教育与培训

将低分子肝素皮下注射的最佳证据应用于临床实践，观察其效果并制定低分子肝素注射的规范操作流程，旨在规范护士操作、减少并发症以及提高护理质量。

在注射过程中，遵循“气锁”技术（预灌式注射剂型的排气方法）、全程提捏皮肤、特定的进针角度（在皱褶最高点垂直穿刺）、匀速推注药液并控制停留时间等技术细节。注射后，根据出血情况进行合理按压（无出血无需按压，出血时垂直向下按压3至5分钟），避免热敷等不当操作，及时冷敷以降低毛细血管通透性等措施。这些做法有助于减少对组织和血管的损伤，降低出血、瘀斑、血肿等不良反应的发生风险，同时提高患者的舒适度和治疗依从性。

通过多种培训方式（如线上学习、晨会分享、文献检索培训、文献分享汇报等）提高了护士对最佳证据的知晓率和理解程度，进而提升了审查指标的执行率。

全面的健康教育对患者具有重要意义。在临床实践中，应设立专门的健康教育环节，例如每周定期举办讲座，向患者和家属详细讲解低分子肝素皮下注射的目的、注意事项、可能出现的不良反应及应对方法等知识，以提高患者对治疗的认知程度。

制作并利用健康教育视频（如并发症预防视频）等多媒体资源，方便患者和家属随时学习，增强教育效果。同时，责任护士应积极指导患者及家属观看学习，确保他们能够理解并遵循相关要求，如正确使用冷敷物品、避免注射部位不当操作等，促使患者从被动接受护理转变为主动参与自我管理，从而提升治疗效果。

总结与建议

依据循证护理理念，提出以下意见建议，旨在优化低分子肝素皮下注射后的护理质量，尤其是针对皮下出血情况进行管理，以保障患者安全。

预防措施

注射前全面评估患者，包括年龄、性别、基础疾病、凝血功能等，识别高风险患者并加强监测。对于老年、女性、合并基础疾病的患者，注射后密切观察注射部位情况。

建议对于存在体质量指数（BMI）低、腹部脂肪层薄或缺乏、腹部皮肤过度松弛等状况的老人，在注射前应先用皮脂厚度计评估腹部皮脂厚度，注射过程中强调捏皮与进针手法，以确保操作规范，从而避免皮下出血的发生。

严格按照规范选择注射部位，如成人患者优先选择腹壁（避开脐周2cm范围），并按要求进行部位轮换。同时，注意进针深度、角度、排气和推注方式等操作细节，确保注射过程规范。

出血后的处理

一旦发生皮下出血，立即停止在该部位注射，采用水胶体敷料贴敷等适当的护