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血栓形成及血栓栓塞性疾病肺栓塞
在欧洲，每年引起500,000例死亡下肢深静脉血栓形成
每12秒就有一例患者被诊断为DVT，骨科大手术是最常见的危险因素之一肠系膜动/静脉栓塞
房颤患者急性肠系膜缺血的年发生率为0.14%，其中70%为致死性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作
15–20%由房颤引起不稳定型心绞痛/心肌梗死
每17秒就有人因此而丧生外周动脉血栓
90%的栓子来源于心脏，其中70%可能是合并有房颤JanMenke,etc,AmJCardiol2010;105:502–510
3.JacksonSP,etal.NatMed.2011
动脉血栓的组成尾部红色血栓头部白色血栓
动脉血栓和静脉血栓的治疗不同静脉血栓富纤维蛋白血栓抗凝治疗动脉血栓富血小板血栓抗血小板治疗为主血栓形成血流速度是影响血栓性质的重要因素
凝血机制图
各种抗凝药物作用靶点
动脉抗栓的机制
抗凝药和抗血小板药机制互补血小板+胶原白色血栓↑局部血流↓高浓度凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白红色血栓网络血细胞ADPTXA2更多血小板粘附、聚集（白色血栓）GPⅡb/Ⅲa凝血酶原Xa因子2.FurieB,etal.N?Engl?J?Med?20083.JacksonSP,etal.NatMed.2011ASA氯吡格雷等噻吩吡啶类GPIIb/IIIa
抑制剂利伐沙班阿哌沙班
依度沙班
78岁的老年女性病史高血压冠心病无心力衰竭，LVEF66%二尖瓣反流（2/4级）；三尖瓣反流（2/4级）目前状况房颤合并冠心病心悸，无心衰体征血压124/84mmHg实验室检查：Hb12.6g/dl；肌酐1.45mg/dl；
肌酐清除率56ml/min维拉帕米(VerapamilSR120mgQD)拟行电复律治疗如何选择抗凝药物预防卒中?
CHA2DS2-VASc取代CHADS2CammAJ,etal.Europace2010;12:1360–1420;EurHeartJ2012;33:2719–2747.LipG,etal.Chest2010;137:263–272.*心肌梗死病史，外周动脉疾病，主动脉斑块危险因素积分充血性心力衰竭/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病*1年龄65–74岁1性别（如：女性）1最大积分9总积分%风险?00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50≥8≥22.38?年度血栓栓塞风险TIA：短暂脑缺血发作
出血风险：HAS-BLED评分PistersR,etal.Chest2010;138:1093–1100.LipGYH,etal.JACC2011;57:173–180.JanuaryCT,etal.Circulation2014.INR：国际标准化比值*未控制高血压，收缩压160mmHg
高出血风险(积分≥3)，需要严密观察和随访，
但并不表明不能使用口服抗凝药危险因素积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值不稳定1E高龄（年龄65岁）1D药物或饮酒（各1分）1或2最大积分9总积分大出血?01.1311.0221.8833.7448.70≥5≥12.50?年风险/100人/年
78岁的老年女性如何选择抗凝药物预防卒中?CHA2DS2-VASc=5（女性，年龄[2]，高血压，冠心病）出血风险=2
（年龄65岁，肾功能异常）
讨论选择哪种口服抗凝药物：NOAC或VKA？NOAC：非VKA口服抗凝药物；VKA：维生素K抗结剂(华法林)
华法林：诸多局限性使其临床应用受到限制存在出血风险（尤其是颅内出血）治疗窗窄，需频繁监测INR一般控制在2.0~3.0之间，需根据患者疾病状态不定期监测需调整剂量根据患者疾病状态及INR值，不定期调整较多药物相互作用临床常用的心血管系统药物，中枢神经系统药物，抗感染药物，消炎镇痛药物，免疫系统药物，胃肠道系统药物等均有相互作用较多食物相互作用常见的绿色蔬菜，茶叶，大豆油，海藻类食物，蛋黄等均有相互作用依从性差KakkarAK,etal.PLoSONE2013;8:e63479.中华心血管病杂志编辑委员会.中华全科医学杂志,2013,12(10):783-787.
NOAC和AF卒中预防RuffCT,etal.Lancet.2014;383:955–962.益处主要源于出血性卒中的大幅减少
四种NOAC新药vs.华法林，72,000例患者倾向于
NOAC倾向于
warf
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