大庆”2.20氮气窒息事故案例.pptVIP

企管法规处

二○一五年七月;*;一、事故经过;2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理

马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置

检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封

罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水，

又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开

水封罐人孔盖后，球罐公司工程副经理余×在既不知道罐内有何

介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。

在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人，

随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又

进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人，

拨打了“120”和“119”，并向上级有关部门进行汇报。;消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。;1、直接原因;2、间接原因;2、间接原因;3、管理原因;3、管理原因;3、管理原因;3、管理原因;3、管理原因;3、管理原因;1、必须加大对基层管理人员的平安培训教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的平安生产素质，落实平安生产责任，严肃处理基层干部违章，完善对基层干部的监督约束机制。;2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行平安教育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行平安监管。;3、必须强化施工现场的平安管理，严格执行各项平安规章制度，严格落实各项操作规程。对化工装置区域的所有施工作业，尤其是临时检维修工程，生产单位和施工单位都要按照程序办事，对特殊作业必须办理作业许可。;4、在涉及甲乙双方或多方的作业施工及炼化装置的检维修施工等作业时，必须签定平安合同或平安协议，制定施工方案，按程序对施工方案进行确认，明确各方责任义务。在生产作业过程中，双方要认真履行平安合同，严格贯彻执行平安生产有关规定，强化劳动用工管理，确保平安施工。;5、在施工作业前，必须切??加强风险评估管理、检维修方案管理，制定突发事故应急预案，对可能存在的危险源及作业风险要进行全面细致的辨识分析。生产单位要向施工作业方进行平安交底，施工单位要制定检修施工方案。;6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强各项作业的平安管理。进入有限空间作业要履行审批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前，要对制定的平安防范措施逐项进行检查确认，确保;7、必须提高员工的应急能力，加强对员工的应急防护知识培训，大力提高员工的应急能力。在异常条件下能采取有效的应急救护措施，防止事故扩大。;一是要认真查找公司站、队和作业区等平安管理上存在的问题，加大对站、队危险区域的平安管理力度，强化对生产和维抢修过程的监督检查，贯彻落实各项平安生产程序，确保管线平安运行。;二是要按照公司根底管理体系HSE相关程序要求，明确临时检修工程负责人，属地管理单位认真进行检修平安技术交底。;三是要加大基层站队和作业区的平安检查频次，加强建设工程的异体监督，派驻专职平安监督，确保严格履行平安管理程序。;四是要细化对基层站队目视化管理，对危险、危害部位必须设置明显的警示标识，履行告知义务，防止新员工和外来人员进入危险区域受到伤害。;五是查处维抢修作业违章行为，特别是习惯性违章行为。杜绝施工作业的随意性，严格执行平安管理程序，加大对违章行为的处分力度，尤其是要严厉查处基层干部带头违章作业和违章指挥行为。;平安处意见;平安处意见;平安处意见