护理查房案例分析汇报.pptx

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2025-nursing

护理个案汇报

NURSING(CASEREPORTS

·主讲人:XX

般资料

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疗经过

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理问题

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理措施

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理体会

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一诊护护护

01

02

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般资料

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既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg,未规律诊治、监测及

药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。

否认糖尿病、冠心病史；

否认青光眼、消化道溃疡病史；

否认肝炎、结核等传染病史；

否认外伤、输血史；

否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史。

患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。

年龄：XX岁

诊断：脑出血破入室高血压3级

性别：女

责任护士：灰XX

现病史

患者于入院前16小时夜间约9:45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT出血量未增加。

为求进一步诊治由急诊平车收入我科。

患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监护。

自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。

查体

T36.3℃P120次/分R25次/分Bp228/154mmHg

·发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。·头颅五官未见畸形。

·甲状腺无肿大，气管居中。

·胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿哕音。

·心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

·腹软，肝脾肋下未及。

·脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。

神经内科查体

嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右-3:2.5mm,光反应(+),XB向侧凝视，未见明显眼震及复视

左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏

左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力V级，肌张力可，腱反射(++),双侧Babinski征(+)双侧肢体共济及浅感觉欠配合。

CK253u/L,CK-MB43u/L,TNT267.9pg/ml均高于正常值；

二聚体2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-Ⅲ1137.7%,

PH值7.43,PC0236mmHg,P02196mmHg,lac0.8mmol/L.

患者住院期间化验及检查

患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml,D-二聚体2.32mg/L,白细胞计数29.39*10^9/L,通知医生遵嘱给予对症处理。

凝血功能D

血气分析

心肌酶

是指非外伤性脑实质内血管破裂

引起的出血，占全部脑卒中的

20%～30%,急性期病死率为

30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老

化、吸烟等密切相关。

脑出血的患者往往由于情绪激动、

费劲用力时突然发病，早期死亡率很高