护理查房记录-样例.docxVIP

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内分泌科护理查房(参考格式内容，要体现出辩证施护)

护理业务查房记录?

主持人：张俊玲?????????????????责任护士：芦璐?????????????????日期：2015年09月23日

参加人员：魏津君?智兆梅?白丽娟?高翔?沙莎?高文丽?赵靖?贾正玉?芦璐?范文姝?李幸?白秀云?徐斌?张丽娟?张翠花

查

房

内

容

通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规

通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解

通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤，要求每次查房前做好资料收集，并根据具体病情进行充分的分析。

责

任

护

士

介

绍

病

情

基本资料：13床，张素琴，女，65岁，主因口干、乏力25年，伴食入及吐1周，于2015年8月15日08点40分以“2型糖尿病、高血压病”收入院。

现病史：1986年患者无明显诱因出现口干、乏力，随即于省人民医院化验血糖升高（具体数值不详），确诊为“2型糖尿病”，曾口服降糖药物治疗。2000-2009年期间曾多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、食入及吐，自汗、盗汗，左眼失明、右眼糊，10cm处可见指数；双下肢麻木、浮肿，小便无力、色黄，便秘、腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在13.0-14.0mmol/L。

既往史：高血压病史7年，现口服施慧达降压，2008年行左眼玻切术、右眼激光治疗。1970年因产后大出血曾输血。

辅助检查：糖化血红蛋白：8.40%；?总胆固醇：6.46mg/L；?低密度脂蛋白：4.98mmol/L；?尿素氮：23.92mmol/L；?肌酐：383.00umol/L；?全血粘度：↓??；?尿液中葡萄糖：3+；?尿蛋白：2+；?上消化道造影：食道下段静脉曲张?；?彩超：双肾大小正常，实质回声弥漫性增强?；?肌电图：广泛中度周围神经损伤

入院诊断：中医：消渴、气阴两虚??

西医：1.2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性肾病；2.高血压病；3.肾病综合证。

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理

问

题

及

措

施

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护

理

问

题

及

措

施

1.?营养失调：低于机体需要量?与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋白尿有关

①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。

②教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则，遵医嘱给予糖尿病低盐低优质蛋白饮食。限制植物蛋白、盐、水的摄入。蛋白0.6-0.8g/kg/日，以优质蛋白为宜；盐＜3g/日，少尿时限制钾的摄入；水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。

③供给病人充足的热量，减少体内蛋白质的消耗。

④改善病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整洁舒适的进食环境。

⑤严忌肥甘厚味之品。

2.?有体液失衡的危险：与大量呕吐、自汗盗汗导致失水、电解质紊乱，水肿有关?

①密切观察病情变化，注意患者生命体征，特别是血压的变化，以及有无脱水表现。

②观察水肿消长情况，准确记录24小时出入量，定期测量患者体重。

③注意观察有无腹腔，胸腔、心包积液的表现，有无急性左心衰竭的表现，如有异常及时汇报医生。

④卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。

⑤如有汗出，及时擦干，防止感冒。

3.?有受伤的危险：与视物模糊、部分自理缺陷有关?

禁止大幅度活动，起床、下地动作宜缓慢，加强生活护理，遵医嘱留陪一人。

4.?睡眠形态紊乱：与环境的改变、便秘腹泻、心里焦虑有关

保持病房安静，睡前鼓励病人用热水泡脚，保持情绪稳定，听舒缓的音乐帮助入睡。?

5.?潜在并发症：酮症酸中毒?

密切观察病情变化，注意神志、呼吸气味变化，定期监测血糖、尿酮体，保证适当的水分摄入。

6.?潜在并发症：低血糖?

告知患者及家属，如有头晕、心慌、手抖、出汗等不适，及时通知医护人员。身边常备糖块、甜饮料等食品，以便应急。

7.?潜在并发症：上消化道出血

注意防寒保暖，按时就餐，细嚼慢咽，饥饱有时，寒温适度。禁食坚硬、油炸类食品。

8.?焦虑：与频繁呕吐、不能进食有关?

了解病人的心理状况，多关心病人，告知病人保持乐观情绪，有助疾病的康复。

护

士

讨

论

1.?李幸：针对该患者出现的食入及吐，应该在止吐的同时给予少渣、易消化的食物。加强饮食护理的可操作性，宜食养阴清热，活血化瘀，益气固肾之品。

2.?高文莉：低优质蛋白、低盐饮食的概念要明确。

3.?沙莎：泡脚水的温度应有明确的测量方法，时间不能超过10分钟。

4.?芦璐：该患者心理负担较重，责任护士应积极开导病人，认真回答患者及家属提出的问题，并讲解疾病知识及注意事项。

5.?贾正玉：患者年老体弱，所