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项目
内容
分值
评估日期
进食
可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
10
需要部分帮助（某个步骤需要一定帮助）
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成
5
在洗澡过程中，需要他人帮助
0
修饰
洗脸、刷牙、梳头、刮脸可自己独立完成
5
洗脸、刷牙、梳头、刮脸需他人帮助
0
穿衣
穿脱衣、穿脱鞋袜、系扣子、拉拉链、系鞋带独立完成
10
需部分帮助（能自己穿脱，但需他人系扣子、鞋带等）
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
大便控制
可控制大便
10
偶尔失控
5
完全失控
0
小便
控制
可控制小便
10
偶尔失控
5
完全失控
0
如厕
可独立完成（包括擦净、整理衣裤、冲水）
10
需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整衣裤）
5
需极大帮助或依赖他人
0
床椅
移动
可独立完成
15
需大部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
10
需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）
5
完全依赖他人
0
平地
行走
可独立在平地上行走45米
15
需部分帮助（需他人搀扶或用拐杖、助行器等用具）
10
需极大帮助（较大程度他人搀扶或轮椅上平地自行移动
5
完全依赖他人
0
上下
楼梯
可独立在平地上行走45米
10
需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或用拐杖等）
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
分数合计:
护士签名:
患者自理能力评估表
科别：床号：姓名：年龄:诊断：入院日期：
重度依赖：≤40分完全不能自理，全部需要他人照护
中度依赖：59---41分部分不能自理，大部分需要他人照护
轻度依赖：60---99分极少部分不能自理，部分需要他人照护
无需依赖：100分完全能自理，无需他人照护
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