颈椎病(专科)入院记录.docVIP

姓名:XXXX性别:男年龄:49岁民族:汉族职业：务农婚姻：已婚

出生地：XXXXXXX国籍：中国身份证号码：XXXXX

出生日期：1966-02-17家庭住址：XXXXXXX联系电话：XXXXXXXX

城镇医疗□√职工医疗□自费□其它□

联系人：XXXX关系：本人地址：XXXXXXXX联系电话：XXXXXXX

入院日期：2015-07-2709：30记录日期：2015-07-2710：00

发病节气：大暑后4天

病史陈述者：XXXX可靠程度：可靠患者与家属签字：

入院记录

主诉：头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。

现病史：患者2年前头晕眼花，不能站立，意识清楚。平躺时症状稍微减轻。2小时前症状加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入中医科住院治疗。入院时见患者病情稳定，生命体征平稳，步入病房，精神萎靡，不思见人，时欲呕吐，语声低微，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。

既往史：平素体健。否认高血压病史,否认“糖尿病史”等病史，否认“结核、疟疾、伤寒”等传染病病史，无输血史，无药物过敏史，无食物过敏史，其她系统回顾无明显异常，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无不良爱好。

婚育史：已婚，育有子男，配偶及子女体健。

家族史：家族回顾无遗传病史及遗传病史。

望闻切诊

患者发育正常，营养中等，急性病容，扶入病房，自动体位，神清，查体合作，言语清晰，舌质淡，苔白厚，脉滑。

体格检查

T36、4℃P78次/分R21次/分BPl

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸均匀，呼吸动度一致，语颤正常，双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起、心尖搏动位置与范围正常，无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率65次/分、律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

专科检查

C4-7棘突、椎旁压痛，位置性眩晕（+），压顶试验（+），引颈试验(+),旋颈试验（+），椎间孔挤压试验（+），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（—），颈侧弯及后仰时有牵扯痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20°、后伸：30°，侧弯：30°。

辅助检查

2015-07-27血常规：WBC:7、5×109/LN:5、5×109/LL:1、3×109/LRBC:4、、4×1012/LHGB:137g/LPLT224×109/L。

2015-07-27随机血糖：6、5mmol/L。

2015-07-27尿常规示：尿胆原+1，白细胞+1。

2015-07-27颈椎MRI：颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭窄。颈椎退行性变。（院外）

2015-07-27心电图：窦性心律。正常范围心电图。

初步诊断：

中医诊断：

眩晕

肾精不足（太阳膀胱经证）

西医诊断：1、颈椎椎间盘突出症

2、颈椎骨质增生

医师签名：

日期：

首次病程记录

2015-07-02，10：00

患者，XXXX，男，49岁，已婚，农民，头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。于2015-07-27,09：30入院。

病例特点：

1、老年男性，起病急，病程长，有明确眩晕病史。

2、患者2年前头晕眼花，不能站立，意识清楚。平躺时症状稍微