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安宁疗护入住知情同意书示例
安宁疗护病区住院协议书
姓名：科室：床号：住院号：
患者或受托人在执业医师详细解释说明安宁疗护病区住院的相关要求后，已充分了解并同意执行下列项目：
一、安宁疗护是为了尽可能缓解患者的身心痛苦、提高生存质量而采用的缓解式的医疗措施及护理方法。
二、安宁疗护团队由执业医师、执业护师、社工、志愿者等组成，为患者及家属提供力所能及的照护。
三、为了使安宁疗护团队能够给患者及家属提供更完整的医疗和照顾，患者和家属务必做到：
1、患者和家属都明确知晓现有的疾病诊断和严重程度；
2、患者和家属都理解并接受临终关怀安宁疗护模式；
3、住院期间，家属和亲友需要共同参与照顾、关心患者。
四、安宁疗护病区主要收治预期生存期为6个月以内的临终患者，若住院时间超过3个月且病情相对稳定，则患者须配合出院。
五、住院期间因医院管理或病情变化的原因，需进行床位调整时，患者及家属必须配合。
六、为避免增加患者临终抢救时带来的痛苦，患者和家属都同意放弃：
胸外心脏按压除颤
强心药物升血压药物
气管插管吸痰
呼吸兴奋剂
其他
执业医师签名：签字时间：年月日时分患者/受托人签字：受托人联系电话：受托人身份证号码：签字地点：
签字时间：年月日时分
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