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胃癌免疫治疗研究进展

【摘要】目前，化疗联合免疫检查点抑制剂已成为进展期胃癌和食管胃结合部腺

癌的重要治疗手段之一，但在局部进展期胃癌治疗中其有效性仍未得到较高级别

的研究验证。分子标记与个体化检测的结合可能成为筛选胃癌免疫治疗获益人群

的有效手段；新辅助免疫治疗方案应考虑肿瘤的具体类型、分子特征，以及病人

的整体健康状况。新辅助治疗2~4个周期后进行常规评估，并结合多学科综合治

疗组讨论，有助于在整个治疗过程中把握最佳时机；新辅助免疫治疗效果评估需

综合判断，影像学和病理检查评估仍存在较大争议；新辅助免疫治疗后4~6周的

手术间隔时间可能是最佳的手术时机，手术方式的选择应综合考虑肿瘤的位置、

大小、病人的整体健康状况和技术可行性等因素；新辅助免疫治疗期间对不良事

件的管理和有效干预将有助于改善病人结局，在治疗过程中应密切关注病人身体

反应情况，并根据实际情况调整治疗方案以确保最佳平衡效果。

【关键词】胃癌；免疫检查点抑制剂；新辅助治疗

免疫疗法是一种利用人体免疫系统靶向消灭癌细胞的治疗方式，作用机制与

传统化疗截然不同。对胃癌免疫治疗的相关研究发现了几种很有前景的策略，包

括免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）、嵌合抗原受体

T细胞（CAR-T）和肿瘤疫苗。ICIs尤其是针对程序性死亡受体-1（PD-1）及其

配体（PD-L1）通路的抑制剂，具有突破性作用，可重新激活T细胞，从而更有

效地攻击癌细胞。ICIs已经显著地改变了许多晚期癌症的治疗模式，成为疾病

治疗的关键组成部分。这一转变在晚期胃癌或食管胃结合部腺癌（adenocarcin

omaofesophagogastricjunction，AEG）的治疗中尤其明显。目前，局部进展

期胃癌病人是否可从新辅助免疫治疗中获益尚未明确，部分小样本量的临床研究

结果显示出新辅助免疫治疗可改善病理完全缓解（pCR）率，但对于长期预后尚

无随机对照Ⅲ期临床试验报告阳性结果。本文对局部进展期胃癌新辅助免疫治疗

的最新进展进行阐述，同时对外科医师重点关注的免疫治疗相关问题进行深入讨

论。

1新辅助免疫治疗适合人群

对于能够从新辅助治疗中获益的人群选择，目前尚未形成共识。根据《中国

临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南（2024年版）》，可手术切除的局部晚期

［cT3N2~3M0期、cT4aN+M0期，或经过多学科综合治疗协作组（MDT）讨论后的

cT4bNanyM0期］胃癌，可根据病人情况，选择新辅助化疗后行胃切除术，并辅

以术后化疗［1］。而2024年版《美国国家综合癌症网络（NCCN）胃癌临床实践

指南》推荐，将新辅助化疗联合辅助治疗模式作为临床分期为cT2N0期及以上的

胃癌的首选治疗方式［2］。但目前对于胃癌新辅助免疫治疗暂无指南推荐，仅

有一些小样本量的临床研究结果显示新辅助免疫治疗可使病人获得更高的pCR

率，但对于长期预后尚缺乏高级别循证学证据支持。

许多临床研究结果表明，有相当比例的胃癌病人并未从免疫治疗中获益，同

时还易发生不良事件。进一步探索胃癌免疫治疗相关生物标记物对于精确选择合

适的获益病人尤为重要。

目前，临床实践中预测免疫治疗是否获益的常用生物标记物主要有：PD-L1

表达、微卫星不稳定（MSI）状态和错配修复缺陷（dMMR）、肿瘤突变负荷（tu

mormutationbur⁃den，TMB）、EB病毒（EBV）阳性等。这些可以作为ICIs

应答的重要评价指标［3］。CheckMate-649、KEYNOTE-062和KEYNOTE-590试验

结果显示，PD-L1低表达的胃癌病人不能从ICIs联合化疗中获益［4］。一项M

eta分析结果显示，无论肿瘤联合阳性评分（combinedpositivescore，CPS）

如何，ICIs联合一线化疗均可改善胃癌或AEG病人的总生存率和无进展生存率

［5］。KEYNOTE-158、KEYNOTE-059试验中高度微卫星不稳定（MSI-H）和dMMR

型胃癌病人均获得了良好的客观缓解率（objectiveresponserate，ORR）［6

-7］。KEYNOTE-061、KEYNOTE-062试验结果表明，组织TMB（tTMB）是帕博利珠

单抗治疗反应的独立预测因素，效能高于PD-L1状态［8-9］。在一项前瞻性Ⅱ

期临床试验中，所有接受帕博利珠单抗治疗的EBV阳性胃癌病人均获得部分