《卫生事业管理》第15章 医疗保障制度.pptx

第15章医疗保障制度;医疗保障制度基本理论;掌握医疗保障制度的概念、分类

掌握我国医疗保障体系

掌握医疗保障制度的基本模式

了解医疗保障制度的发展趋势;;医疗保障制度(Medicalsecuritysystem)

指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总称。

;二、医疗保障体系的构成;1.社会医疗保险体系;2.补充医疗保障制度;3.医疗救助制度;;三、医疗保险支付方式;（二）医疗保险支付方式分类;预付制

经办机构在费用发生之前，对医疗机构预先拨付或承诺固定金额的补偿费用，与之后患者实际发生的费用无关。

后付制

指患者费用发生后，到经办机构进行报销或者在医疗机构就进行减免，报销或减免金额按照实际发生费用的一定比例计算。;概念

按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。

按服务项目付费属于后付制。

;优点

实际操作简便，适用范围较广，医院提供医疗服务的积极性高，病人的医疗需求可以得到较好保障。

缺点

造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长

医疗保险机构的审核、管理的难度较大;2.按服务单元付费(ServiceUnit);;;缺点

有诱导医院选择性收治患者的可能

通过推诿重病人，多收轻病人以及减少服务来降低其自身服务单元费用

分解患者服务次数获取更多服务单元量;镇江市;3.按人头付费(Capitation);;;;4.总额预算制（GlobalBudget）;;德国;台湾;

缺点——落实难度大

由于国内的医疗服务格局具有特殊性，总额预付制对不同级别、类型的医疗机构将带来不同程度的影响。

;5.DRGs按病种付费;优点：

这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是：控制费用、保证质量、提高管理水平。

为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础。

对于医院而言，促进医院主动寻求合理的治疗流程，减少住院天数，提高工作效率。

对于病人而言，使医院的服务知情权成为现实;缺点：

基础工作投入大，管理成本高

需要科学的病种成本分析

现行的医疗服务收费标准与真实的服务成本也并不完全一致

很难涵盖所有住院病例，应用范围有限

尤其是诊断不界限不确定时，服务的提供者往往把诊断升级，以获取更多补偿；诱导病人动手术、住院；让病人重复入院，以缩短住院日，增加住院次数；减少使用高新技术的机会。

;澳大利亚;;;（三）医保支付制度发展趋势;单击添加文字;（一）国家医疗保险模式（nationalhealthservice）;;优点

由于资金是由政府提供，因此政府可以根据其投入量来控制医疗费用的总量；

由于免费向居民提供医疗服务，因而可以保障居民能够公平地获得基本的医疗服务，使他们的健康有了保证。;存在的主要问题

1.资金渠道单一化，国家财政不堪重负；

2.医疗机构运转缺乏活力，卫生资源配置效率低下。

3.医疗服务效率低下，难以满足医疗需求；

4.供需双方缺乏费用意识，容易导致对医疗服务的过度利用，浪费卫生资源

;是由国家通过立法形式强制实施的一种健康保障制度，健康保障基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员按一定比例缴纳，政府酌情补贴。

服务项目包括全科医生的基本医疗服务、大多数病种的住院治疗和必要的药品等。

;主要特点;存在的主要问题

实行第三方付费，医患双方缺乏费用意识，容易出现供需双方的道德风险，医疗费用难以有效控制

实行“现收现付”，当年平衡，没有纵向积累，医疗保险费用负担的代际转移问题突出。

;也称自愿医疗保险，指由商业保险公司承办、按市场规律经营、通过自愿的方式来筹集卫生服务费用的医疗保险模式。

;不同险种由市场不

同需求产生，保险

人与被保险人之间

是一种契约关系，

各自履行自己的权

利和义务;优点

商业医疗保险最大的特点是具有灵活性，能够适应医学科学的进步，可以提供多样化的服务，以满足消费者对不同层次的医疗服务需求。;存在的主要问题

不公平现象严重，不同收入人群享有的保障程度差别较大

保险公司的风险选择。

倾向于选择利润高（如高水平服务）的保险项目或避免选择体弱多病者作为参保对象。;;;优点

（1)有利于提高个人的费用意识和责任感，促使人们更审慎地利用医疗服务，避免对医疗服务的过度利用，从而减少浪费，控制医疗费用的增长。

（2)采取的是“纵向”积累的方法，能够解决老龄人口筹集医疗费用的问题，避免出现医疗费用的代际转移问题。;存在的主要问题

公平程度差

社会互助共济、共同分担风险的实现程度较低。

有时难以满足实际需要;医疗保障制度模式比较;;;一、城镇职工基本医疗保险制度;（一）城镇职工基本医疗保险制