健康与告知声明书-OBJTREQFORM .pdfVIP

健康与告知声声声编号：UI/T0045

保险合同号码：被保险人姓名：投保人姓名：

申请变更事项：

□申请复效□变更寿险主合同□增加主附加合同保额□增加附加合同□变更个人资料

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A.A.告知事项告知事项（（如保险合同中有“如保险合同中有“豁免缴付保险费附加合同”豁免缴付保险费附加合同”者，请投保人填于相应格内）请投保人填于相应格内）被保险人被保险人投保人投保人

1．您现从事的职业及职务内容，年收入是否有任何变化？□是□否□是□否

如是，请说明您现任单位名称，地址，业务性质，职务内容，收入状况：

2．您是否向其他人寿保险公司申请保险？您的寿险、人身意外或健康保险申请是否曾被拒保、推迟、加费或作任□是□否□是□否

何形式修改？若“是”，请说明：

3．是否曾向任何保险公司提出索赔申请？若“是”，请说明：□是□否□是□否

4.关于飞行时间，摩托车驾驶，商业飞行，潜水，登山，赛车，跳伞等危险运动的爱好和活动是否有任何变化？□是□否□是□否

5.您是否计划移居外地，或前往外地持续居住超过三个月以上？□是□否□是□否

6.您是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险？（申请HSA/HSB者，请填写此项）□是□否□是□否

B.健康状况告知（如保险合同中有““豁免缴付保险费附加合同””者，请投保人填于相应格内））被保险人投保人

健康状况告知如保险合同中有豁免缴付保险费附加合同请投保人填于相应格内被保险人投保人

1．被保险人：身高，体重和吸烟，饮酒状况是否有任何变化？□是□否

如是，请说明目前身高_______厘米，体重_______公斤，吸烟数量______，饮酒数量_______；___酒（种类）

投保人：身高，体重和吸烟，饮酒状况是否有任何变化？□是□否

如是，请说明目前身高_______厘米，体重_______公斤，吸烟数量______，饮酒数量_______；___酒（种类）

2.您是否曾或正在接受或准备接受药物治疗、手术治疗或其他治疗？□是□否□是□否

如是，请说明治疗时间，治疗名称以及药物名称：

3.您是否曾收到医生对你饮酒、吸烟的建议和警告？是否曾经醉酒、酒精中毒、酒精依赖、或酒后驾车？□是□否□是□否

4.您在过去五年曾:a.□是□否a.□是□否

a.接受血液、X光、CT、MRI、心电图、超声波、内窥镜检查、活检等或其他特殊检查？

b.因任何病症而长期门诊随访并接受诊疗、外科手术、住院或其他方式治疗？b.□是□否b.□是□否