科研伦理审查申请表(清晰版)(1)(1).doc

广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会(2023年版)

广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会科学研究伦理审查申请表

项目名称：术前等待时间对泌尿外科手术患者术前焦虑及术后恢复质量的影响

项目负责人

钟妤

科室

麻醉科

联系电话研究期限：2023年12月25日～2025年5月31日

研究项目来源：

(一)项目信息(请在口内打“√”或涂黑):

(1)研究对象：口健康者口患者：拟于广西医科大学第一附属医院行经皮肾镜手术患者

(2)使用的生物标本：口无□血液□尿液□组织□其它

(3)使用的人的信息：姓名、年龄、身高、体重等

(4)是否有本单位采集的生物标本外送：?否口是，送往

(5)是否有本单位采集的生物标本涉及出口、出境：?否□是，送往

(6)以何种形式获得研究对象的知情同意：?知情同意书□免除知情同意申请：□利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究□研究病历/生物标本的二次利用

(7)研究对象是否涉及弱势群体：□否是口(如子宫中胎儿、无法成活的胎儿/流产的胎儿、婴幼儿(0～18岁)、孕妇/哺乳期妇女、老人(60岁以上)、心智不全者等),已采取特殊保护措施：密切监测生命征，维持生命征稳定，干预后密切随访患者

(8)是否对研究对象进行干预：口否?是，干预内容麻醉诱导静脉注射瑞马唑仑0.5mg/kg随后泵注0.1-0.2mg/kg/h;麻醉诱导前15min,选取患者双侧内关穴、合谷穴、神门穴行TEAS,频率设定为2/100Hz、电流设定为5～15mA的疏密波(以患者清醒

时最大的耐受度为准)、至手术结束停止。

(9)研究是否可能导致研究对象的精神伤害、躯体伤害、额外经济负担：口否□是

(10)研究是否给研究对象带来直接利益?□否口是减少术中麻醉用药量，促进术后恢复

(11)研究是否存在潜在危害?□否?是，采取预防措施：密切监测生命征，维持生命征稳定，若出现不良反应及时对症治疗

(12)研究是否涉及到研究对象的个人隐私?□否?是，保护措施研究者身份信息仅研究

者可见，不对外公开

(13)在论文或研究报告等研究成果中是否能保证不公开个人姓名及足以让人识别出研究参

与者身份的信息：?是口否

广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会(2023年版)

(二)项目负责人承诺：

(1)本人自觉遵守国际《赫尔辛基宣言》、《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》,卫健委《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》和我院开展临床研究相关管理办法。

(2)充分尊重伦理委员会对本项目研究提出伦理建议，在研究工作进程中如发现涉及研究对象风险或不良事件等问题，及时向伦理委员会报告。

(3)自觉保守研究对象的个人信息，做好保密工作，所有原始数据及相关文件材料均保存妥当，以备检查总结。

(4)凡涉及人类生物标本出口、出境，必须依照国家有关规定办理相关手续，并在研究结束后依据相关规程销毁不得留作他用。

(5)我保证亲自参加或直接指导本临床研究，保证所递交的伦理审查材料的真实完整性及有效性。

项目负责人(签名):申请日期：