危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书 .pdf

危险化学品建设项目安全设施设计审查

申请书

项目名称

申请单位

经办人

联系电话

填写日期

名称

地址邮政编码

申电子邮箱经济类型

请联系电话传真电话

单法定代表人安全生产负责人

位申请单位意见:

主要负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

建名称

设

地址邮政编码

项

目电子邮箱经济类型

所

联系电话传真电话

在

单主要负责人安全生产负责人

位建设单位意见:

主要负责人:（签字）（加盖公章处)

年月日

单位名称联系电话

通讯地址邮政编码

建设项

目设计资质等级资质证书编号

单位

承担主要任务

法定代表人项目负责人

项目类型

建设地址

总投资万元安全投资万元

建设项目安全条件审查意见书文号

申请文件、材料清单（在“□”中用“√勾选):

□建设项目安全设施设计审查申请书及文件；

□设计单位的设计资质证明文件(复制件)；

□建设项目安全设施设计专篇。

安全条件审查时提出的对策、措施、建议的落实情况:

安全条件审查通过后,主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变

更情况：

安全条件审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况:

安全设计情况（是否执行标准AQ/T3033，特别是设计过程中危险与

可操作性分析〈HAZOP〉实施情况等）：

仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系

统的安全设计情况：

危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整;也

可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人

用钢笔、签字笔签署姓名.

二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督

管理办法》（国家安全监管总局令第45号)规定的建设单位，“建设项

目所在单位”是指“申请单位依法设立的分支机构。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏,填写需要政府或者投资主

管部门审批或者核准、备案的建设项目名称;“申请单位”栏，填写

申请单位“企业法人营业执照或者“营业执照”、“企业名称预先核

准通知书上的企业名称。

四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位栏目中的“名

称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人

营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业

名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”