静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用.pptVIP

异舒吉临床应用体会是CCU和ICU的集合体由于上述工作的开展，我们积累了关于心脏科重症病人治疗较为丰富的经验。GTN:Glyceryltrinitrate=NitroglycerinGTN：硝酸甘油小剂量：容量血管床舒张中剂量：冠状动脉扩张大剂量：外周动脉扩张NO与巯基相互作用还原为硝基硫醇，在平滑肌细胞内激活鸟甘酸环化酶，使CGMP上升，随后使细胞内钙离子浓度下降。从而时平滑肌舒张。可操控性指：药物调解便利，能按需使用。是缓解和预防严重冠心病病人心绞痛及心衰发作的有力武器。ISMN:起效慢，静脉给药不能满足临床需要。GTN：最快。适用于急性发作的缺血引起的心绞痛及心衰ISDN:用于预防，维持治疗在Cintron及其合作者（1988）的临床实验中，比较了ISDN和GTN连续给药后（24-48小时）的即刻和持续的效应。只在接受GTN治疗的病人中发生了快速耐药，ISDN治疗的病人没有发生。ISDN治疗的病人需要很少的剂量增加即可保持血液动力学效应。GTN使用肝素后APTT下降30％左右。经过大量研究，硝酸酯耐药的机制更为具体，详尽。上述原因使硝酸酯耐药的现象并没有象以前所说的那么可怕。静脉ISDN一般选用ISOKET简单叙述用药量。心率在55次/分血压125/85。其它药物无增加余地情况凶险，但只有CABG的经费。重症病人应果断增加静脉ISDN的剂量，且在TVR之前不应该急于停用静脉ISDN可能于容量符合重有关。加ISOKET同时配SNP。ISOKET对早期识别的心衰（同时血压不是很高）可能起到控制作用而对于严重的急性左心衰，应果断加用SNP静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用单击此处可添加副标题成立于2002年9月，共18张监护病床。收治各种心脏疾患终末阶段病人，累计收治病人达1300例。其中30％为严重冠心病患者。承担多项重要科研与临床任务：BNP二期临床试验中国重症心力衰竭病人使用安酰心安与达力全对预后影响的研究心脏移植前准备经导管细胞移植治疗心肌梗死后心力衰竭的研究阜外医院HFCU简介硝酸酯的历史和在临床医学中的应用1.JonathanAbrams:ArchInternMedVol155(4),Feb27,1995p.357-642.JonathanAbrams:AmJCardiol1992Sep24;70(8):30B-42B硝酸酯的主要作用机制血流再分布-前负荷下降1冠状血管扩张1，优先增加灌注减少区的血流量抑制血小板活性2，抗血栓作用细胞水平的作用机制，NO和S-亚硝酸巯基化合物硝酸酯发生作用的机制01添加标题Nitrates02添加标题NO03添加标题NO重症病房静脉使用硝酸酯类药物的必要性病人往往伴随严重心衰，有胃肠道淤血，口服药物不易被吸收并发挥作用。服用大量口服药物，需要增加饮水量，对需严格控制入量的病人不利。口服药过多，增加病人心理负担。静脉用药起效快，避免肝脏首过代谢作用。可操控性好。静脉硝酸酯类的适应症不稳定心绞痛的控制急性心肌梗死后恢复期心肌灌注保护已经明确或高度怀疑缺血导致的心力衰竭（急性、慢性，收缩性、舒张性）高血压病、非梗阻性肥厚型心肌病所导致舒张功能不全性心力衰竭。常用的静脉硝酸酯化合物及其特点???GTN?ISDN?ISMN?T1/2?3-5min?30-40min?4-5hr?脂溶性?+++?++?+?首过效应?Y?Y?N?活性代谢产物?N?Y?N静脉硝酸酯类药物的选择ISMN：起效慢、常需弹丸注射、调整血药浓度困难，静脉使用价值不大。GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性发作心绞痛、心力衰竭。ISDN:起效温和，停用后能维持40－50分钟药效。对于正在发作的心绞痛、心衰可用含服或静脉GTN。同时加用ISDN帮助渡过危险期。为什么长期用药ISDN比GTN优越？与肝素无交互作用Brack?et?al.（1994）适于有溶栓治疗或介入治疗的病人低耐药性及低血压发生率低耐药性和低血压对血流动力学不稳定的病人可能危险达到稳定的血流动力学作用,较少地调整剂量长期静脉应用硝酸酯类的耐药性问题第一章SH基耗竭体内分泌的反向调节（RAAS）NO被氧自由基灭活“血管紧张素II是重要的氧自由基生产者”传统硝酸酯耐药性机理最新硝酸酯耐药机理血管紧张素II??AT-1受体拮抗剂A