24中级社工 社会工作法律与政策 教材精讲班-杨立伟 医疗保险和生育保险法规与政策学习课件.pdf

第第二二节节医医疗疗保保险险和和生生育育保保险险法法规规与与政政策策

知识脉络：

一、基本医疗保险

城城镇镇职工基基本本医医疗疗保保险险：对象—制模式—待遇—支付

城城乡乡居民基基本本医医疗疗保保险险：参保范围—缴费来源—待遇支付

二、生育保险

基金筹集—待遇

一一、、基基本本医医疗疗保保险险制制的的法法规规与与政政策策

我国基本养老保险基金逐步实现全国统筹，其他社会保险基金逐步实现省级统筹。

（一）城镇职工基本医疗保险制

1．对象：

城镇所有用人单位及其职工必须参加；

个体户、非全日制及灵活就业人员可以参加。

2．制模式（统筹基金+个人账户）

职工缴费率个人工资收入的2%，计入个人账户

用人单位缴费率职工工资总额的6%左右

具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

3．待遇：

（1）符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的费用支付

（2）定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店产生的相关费用支付

【2020真题-多选】根据《社会保险法》，下列参加职工基本医疗保险人员的医疗费用中，由基本医疗保险基金支付的有（

）。

A．因治疗工伤产生的医疗费用

B．在境外就医产生的医疗费用

C．符合基本医疗保险药品目录的医疗费用

D．符合基本医疗保险诊疗项目的医疗费用

E．符合基本医疗保险医疗服务设施标准的医疗费用

【【答答案案】】CDE

【【解解析析】】在职工基本医疗保险待遇方面，《社会保险法》第28条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设

施标准以及急诊、抢救的费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。同时，我国的基本医疗保险实行定点医疗机构(包

括中医医院)和定点药店管理制，即只有在定点医疗机构和定点药店中产生的相关费用才能够使用医疗保险基金支付。

4．不纳入医保支付的范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人承担的；

（3）应当由公共卫生承担的以及在境外就医的费用。

医疗费用应当由第三人承担的，第三人不支付或无法确定，由医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

5．支付方式：

起付标准--当地职工年平均工资的10%左右，标准以下费用，从个人账户中支付或由个人自付。

最高支付限额--当地职工年平均工资的6倍左右。

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费

用，可以通过商业医疗保险等途径解决

6．特殊人员的医疗待遇：

第一，离休人员、老红军的医疗待遇不变，支付有困难，由同级政府解决。

第二，二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，支付不足部分，由当地人民政府解决。

第三，退休人员参加基本医保，个人不缴费。给予适当照顾。

第四，国家公务员在参加医保基础上，享受医疗补助政策。

（二）城乡居民基本医疗保险制

前身：城镇居民基本医疗保险制和新型农村合作医疗制

1．参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制覆盖的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和

其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

2．缴费来源：家庭缴费为主，政府适当补助

（①城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

②享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府

给予补贴。）

【2023真题-多选】城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。根据《社会保险法》，下列城镇居民，其基本医

疗保险的个人缴费部分可享受政府补贴的有（）。

A．小李，10周岁，低收入家庭成员B．小郭，16周岁，辍学，父母外出务工

C．老张，50周岁，低保家庭成员D．老周，55周岁，肢体残疾、丧失劳动能力

E．老吴，65周岁，低收入家庭成员

【【答答案案】】ACDE

【【解解析析】】社会保险法第二十五条还明确规定，享受最低生活保障的人（C正确）、丧失劳动能力的残疾人（D正确）、低收入

家庭60周岁以上的老年人（E正确）和未成年人（A正确）等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。故选AC。

【2019真题-多选】残疾人张某，43岁，在一家工厂上班；其妻42岁，无业；其女19岁，在外打工；其子15岁，中学在读；其

母65岁，无经济来源，与张某一起生活。张某一家生活困难，被认定为低收入家庭。根据《社会保险法》，张某一家参加城乡

居民基本医疗保险，个人缴费部分可以享受政府补贴的家庭成员有（）。

A．张某本人B．张某妻子C．张某女儿