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介入室医疗质量管理评价标准
检查人员：检查日期：
项目
质量标准
分值
存在问题
结构
8分
制度职责
有介入室相关管理制度、职责、流程、预案，及时更新且落实到位。
1、介入诊疗应急预案与工作流程。
2、有设备使用管理相关制度。
3、有各级各类人员岗位职责。
4、有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程。
5、有各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证。
6、有介入诊疗工作制度。
7、导管室管理制度。
8、有技术操作常规。
9、有手术登记本，对术后患者进行随访记录。
10、准确及时传达贯彻执行医院有关制度、规定及要求。
设施设备
设备设施符合《综合介入诊疗技术管理规范》等相关要求
介入手术室（造影室）设置符合诊疗技术管理规范
有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯
所有诊疗器材包括一次性使用医疗用品符合国家规定，证件齐全，存放符合要求，无过期破损等
过程90分
业务管理
医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格，有资格证书
对医生进行介入治疗专业技术培训考核，有记录
对医务人员进行介入诊疗突发事件应急预案培训，有记录
定期对相关人员进行职业防护培训及演练，有记录
为患者提供24小时介入诊疗服务
提供符合国家相关要求的防护用品
介入诊疗时患者敏感器官和组织有防护
介入诊疗时有效落实环境保护措施
介入诊疗时工作人员职业防护措施落实到位
手术安全核查落实到位，记录完整
告知患者介入手术配合要点及注意事项
告知患者介入手术后药物治疗、活动等注意事项
工作人员佩戴放射剂量监测牌
使用经相关管理部门审批的综合介入诊疗器材，有合格的相关证件
介入诊疗器材及药品专人负责管理
介入诊疗器材及药品专柜存放
介入诊疗器材购入、使用有登记，器材来源可追溯
患者病历中留存植入体内的介入诊疗器材条形码或其他合格证明文件
规范使用一次性综合介入诊疗器材
急救器材及药品专人管理，班班交接，有记录
设备专人管理，有保养、维护、维修记录
定期对相关人员进行健康检查，有健康档案
特殊药品的存放区域、标识、储存方法正确，有药品管理登记本
医疗废物管理规范，符合要求
质量管理
建立以科主任、护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组
质控小组成员分工及职责明确
定期对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测，放射剂量检测在标准范围内，有记录
科室定期召开质量与安全专题会议，并有记录
运用管理工具开展质量管理与持续改进
对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录
结果
2分
环境保护及职业防护落实到位，无职业危害事件发生
抢救药品器材完好率100%
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