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售后服务服务事项申请人填报表

审批、服务事项申请人填报表

1、附表1设置医疗机构申请书、医疗机构申请执业登记注册书

2、附表2公共场所卫生许可证申请书

3、附表3食品卫生许可证申请书

4、附表4母婴保健技术服务执业许可申请表

5、附表5生活饮用水卫生许可证申请书

6、附表6医师执业注册申请审核表

7、附表7职业病卫生安全申请书

8、附表8外国医师来华短期行医申请表

9、附表9食品广告证明

10、附表10医疗广告审查申请表

11、附表11建设项目职业病危害预价报告审核申请书

12、附表12建设项目职业病防护设施设计审查申请书

13、附表13建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书

14、附表14建设项目设计和竣工卫生审查申请书

15、附表15放射诊疗许可申请表

16、附表16《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关：

设置单位（人）：地址：

申请核定项目

类别

名称

选址

所有制形式

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

注册资金（资本）

其他

提交文件目录：（1）

（2）（3）（4）（5）

设置单位（人）：（章）

年月日

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章）

设置单位（人）（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)

申请日期

批准文号

日号年

日号

字（）第

中华人民共和国卫生部制

医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处

属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它()

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员

()

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名

性别□男□女

主要负责人

姓名

性别□男□女

出生年月

专业

出生年月

专业

职务

职称

职务

职称

最高学历

最高学历

占地

建筑

绿化率

建筑面积中

面积

面积

（%）

业务用房面积

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数

观察床位数

牙科诊椅数

备注

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科□05.03计划生育专业

□05.04优生学专业

□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业

□05.99其他

□03.内科

□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健

□03.02消化内科专业