《医疗保障基金智能审核和监控知识库规则库框架体系(10版)》政策解读.pdf

《医疗保障基金智能审核和监控知识库规则库框架体系

（10版）》政策解读

为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两

库”)建设，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，国家医疗保

障局组织编制了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系

(1.0版)》(以下简称“1.0版国家两库框架体系”)。

一、公布国家“两库”框架体系是基于哪些考虑？

“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管

子系统应用成效。在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控

规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁

简不一，部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能

审核和监控进一步发挥作用。

2023年，为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制

度体系的指导意见》提出的“全面建立智能监控制度”要求，我们启动全

国统一规范的“两库”建设。2023年3月印发《医疗保障基金智能审核

和监控知识库、规则库管理办法(试行)》(医保发〔2023〕12号，以下简

称《“两库”管理办法》)，明确了“两库”功能定位、建设原则、建设

程序及各级医保部门工作职责，为各地医保部门开展“两库”建设提供了

根本遵循。同时，在广泛征求地方意见、形成初步“两库”框架内容的基

础上，组织开展学术论证、业务论证、行业论证等多方论证，进一步修改

完善，形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。

按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布

“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的

支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从

事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相

关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行

为。

二、1.0版国家“两库”框架体系包括哪些内容？

1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规

则库框架等内容。知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包

括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内

容。规则库包括79条规则。79条规则按一级分类，分为政策类(30条)、

管理类(28条)、医疗类(21条)。按二级分类，政策类分为药品政策限定

类(12条)、医疗服务项目政策限定类(15条)、医用耗材政策限定类(3

条)；管理类分为信息数据监管类(8条)、药品监管类-管理要求(4条)、

医用耗材监管类-管理要求(1条)、行为主体监管类(7条)、统计指标监测

类(8条)；医疗类分为药品合理使用类(12条)、医疗服务项目合理使用类

(6条)、医用耗材合理使用类(3条)。

其中，涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全、防止

药品不合理使用的基础上，逐步减少不必要的支付限定，将用药选择权、

决策权还给临床医生，方便临床施治、维护用药公平。今后，我们将依据

医保目录药品支付范围的调整，同时调整完善智能审核和监控规则，推动

定点医药机构合理用药、安全用药，维护基金安全，保障参保人权益。

三、如何确保“两库”在各地落地应用？

国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理，赋予各地医保部门充

分的自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知

识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。各地医保部门在国家规则

框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目

标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。在规则上线使用上，循序

渐进，动态完善，确保有序平稳运行。在实际应用中，进一步检验规则科

学性、合理性、有效性，及时评估、调整。鼓励定点医药机构、行业学协

会等根据国家政策、规范标准，积极提出符合标准要求，具有普适意义的

知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”

范围。

四、如何体现尊重和保障医师临床诊疗自主权？

《医师法》赋予医师诊疗自主权，应当充分尊重医生临床诊疗的自主

权。“两库”建设中注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。

“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类规则。不同规则的运行逻辑、

监管目标、效果强度不同。对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；

对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医

药机构的意见建议。具体来看，79条规则中，违反政策限定类规则运行

结果是