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跌倒坠床护理不良事件RCA分析与PDCA改善项目报告.pptx

跌倒坠床护理不良事件RCA分析与PDCA改善项目报告.pptx

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    一例跌倒不良事件分析报告XXX人民医院内分泌科XXX20XX-10-26

    2事件类别：活动时跌倒时间：20XX年11月地点：消化病区事件描述：患者外出锻炼在病区楼道拐角处不慎发生跌倒

    3进行RCA分析--不良事件严重程度矩阵图（一）不良事件严重度评估分级（简称SAC）是依据损害严重程度与事件发生频率为轴所呈现的风险矩阵

    4进行RCA分析--不良事件严重程度矩阵图（二）

    5不良事件分级及严重程度最终鉴定：此次跌倒事件定位护理不良事件Ⅱ级事件受伤部位：右侧小腿前侧开放性伤口5X8cm后果：清创缝合无护理纠纷及赔偿

    6一.案例选题背景跌倒国家卫生健康委员会

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