原创力文档- 1、本文档共3页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
SF-36健康状况调查问卷
1、总体来讲，您的健康状况是：
①非常好②很好③好④一般⑤差
2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些
⑤比1年前差多了
（权重或得分依次为1，2，3，4和5）
健康和日常活动
3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如
果有限制，程度如何？
（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（权重或得分依次为1，2，3；下同）注意：如果采用汉化版本，则得分为1，2，3，4，则
得分转换时做相应的改变。
（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（3）手提日用品。如买菜、购物等：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（4）上几层楼梯：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（5）上一层楼梯：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（6）弯腰、屈膝、下蹲：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（7）步行1500米以上的路程：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（8）步行1000米的路程：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（9）步行100米的路程：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（10）自己洗澡、穿衣：
①限制很大②有些限制③毫无限制
4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
（1）减少了工作或其他活动时间：
①是②不是
（权重或得分依次为1，2；下同）
（2）本来想要做的事情只能完成一部分：
①是②不是
（3）想要干的工作或活动种类受到限制：
①是②不是
（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：
①是②不是
5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现
以下这些问题？
（1）减少了工作或活动时间：
①是②不是
（权重或得分依次为1，2；下同）
（2）本来想要做的事情只能完成一部分：
①是②不是
（3）干事情不如平时仔细：
①是②不是
6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或
集体的正常社会交往？
①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大
（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛
权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2）
8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大
（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，
3，2，1）
您的感觉
9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况
是什么样的？
（1）您觉得生活充实：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时
间⑥没有这种感觉
（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）
（2）您是一个敏感的人：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时
间⑥没有这种感觉
（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
（3）您的情绪非
文档评论（0）