SF36生活质量调查表及计分说明修正 .pdfVIP

SF-36生活质量表调查表

编号：姓€：性Sh年龄管理类Sh

-整体来讲，您的健康状况是：

①超级好②专门好③好④一样⑤差

431)

双重嵋得分挨次为五、、、二、

二、跟1年以前比您感觉自己的健康状况是：

①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比

1143

年前差T⑤比年前差多了(权重或者得分挨次为五、、、二、

D健康和日常活动

3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是不是限制了

(1)

重体力活动。如跑步举重、参加猛烈运动等：

①限制专门大②有些限制③毫无穷制

1,2,3

(权重或者得分挨次为;下同)

(2)

适度的活动。如挪移一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：

①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(3)

手提日用品。如买菜、购物等：

①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(4)

上几层楼梯:①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(5)

上一层楼梯:①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(6)

哈腰、屈膝、下蹲：①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(7)1500

步行米以上的路程：①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(8)1000

步行米的路程：①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(9)100

步行米的路程：①限制专门大②有些限制③毫无穷制

(10)

自己洗澡、穿衣：①限制专门大②有些限制③毫无穷制

4、在过去4个礼拜里，您的工作和日常活动有无因为躯体健康的缘故此显现

这些问题?

(1)

减少了工作或者其他活动时刻：①是②不是

(权重或者得分挨次为1,2;下同)

(2)

本来想要做的情形只能完成一部份：①是②不是

(3)

想要干的工作或者活动种类受到限制：①是②不是

(4)

完成工作或者其他活动艰难增多(比如需要额外的竭力)：①是②不是

五、在过去4个礼拜里，您的工作和日常活动有无因为情绪的缘故(如压抑或者

忧虑)而显现以下这些问题？

(1)

减少了工作或者活动时刻：①是②不是

(权重或者得分挨次为1,2;下同)

(2)

本来想要做的情形只能完成一部份：①是②不是

(3)

干情形不如寻常认真：①是②不是

六、在过去4个礼拜里，您的健康或者情绪不行在多大程度上妨碍了您与家

人、

朋友、邻居或者集体的正常社会交往？

①彻底没有妨碍②有一点妨碍③中等妨碍④妨碍专门大⑤妨碍超级大

(权重或者得分挨次为5,4,3,2,1)

7、在过去4个礼拜里，您有躯体疼痛吗？

①彻底没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严峻疼痛⑤很严峻疼痛

在过去4个礼拜里，您的躯体图洞了您的工怖家务吗？

①彻底没有妨碍②有一点妨碍③中等妨碍④妨碍专门大⑤妨碍超级大

786,,,,78