居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管.pdfVIP

（一）建立档案方法

1、结合健康体检，建立健康档案。以村居为单元，主要依托中心、站两级

卫生机构，可由县卫生机构协助，在农民自愿基础上开展农民健康检查，建立个

人健康档案和家庭健康档案，筛选个人和家庭的主要健康问题，确定辖区内的妇

女、儿童、残疾人、60岁以上老人等人群为重点服务对象。

2、结合日常门诊，针对重点人群建立健康档案。在中心、服务站的门诊工

作中逐步开展首次就诊时即建立健康档案，病人再次就诊可以实行连续性跟踪记

录；针对高血压、糖尿病患病率逐年升高的趋势，对35岁以上就诊患者首诊测

血压，对45岁以上就诊患者首诊检测血糖，对发现的高血压和糖尿病等慢性非

传染性疾病患者建立随访表，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理；妇幼健

康档案的建立与妇幼保健系统管理结合起来；对60岁以上老年人全部建档，随

时掌握他们病情的动态变化。该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常

工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防

治结合的特色，健康档案可以及时更新，提高利用率。

3、结合入户调查，建立健康档案。主要由中心、站两级卫生机构，派专职

人员完成该项工作，作为结合日常门诊和体检方式建档的补充。

为什么要建立健康档案？

有网友说为什么新方案公布这么久，还不见有行动。其实我

说，医改正在“悄悄地”进行，起码广东是这样！

最近，我们在讨论落实建立广东省全民医疗健康档案时与会

者对健康档案的概念产生一些疑问，当然这些疑问不是否定，而

是如何入手，建设成一个什么标准和有什么作用的健康档案！这

个健康档案是基于市一级的，还是省一级的，或是全国的。我却

是这样认为，这个健康档案建来干什么的？是一蹴而就？如果不

是，这就涉及很多问题了！

我认为建立健康档案需要注意两点：一是切忌为建档而建档。

如果泛政治化，如果不事实就是，这个健康档案是建不好。我看

过一些基层健康档案，不是束之高阁就是残缺不全，根本就是花

架子。二是必须有一个建设标准。而且必须是与医院的信息系统、

计划生育的信息系统联网的。有些地区将派出所的网对接，效果

更好，更能发挥网络的优势。节省大量的人力和物力。我很久以

前就有一句“名言”：网络建设会促使体制和机制变革！只有打

破利益群体的壁垒，才能使健康档案活起来！

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求，当前医药卫生

信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系

统”。“打好三个基础”的核心是加快卫生信息标准化建设。一是建立

全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架

构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。重点推动以居民健康

档案、电子病历为基础的区域卫生信息平台建设。

今年5月卫生部已经出台了《健康档案基本架构与数据标准》（试行）主要

包括两部分内容。第一部分是“健康档案基本架构”，包括：（1）健康档案的

基本概念和系统架构；（2）健康档案的作用和特点；（3）健康档案的基本内容

和信息来源。第二部分是“健康档案数据标准”，包括：（4）健康档案相关卫

生服务基本数据集标准；（5）健康档案公用数据元标准；（6）健康档案数据元

分类代码标准。健康档案的各项标准是一个不断完善的过程，将随着业务发展和

实际需要在今后应用中不断补充、不断发展。这是一个很好的开端。我们在定计

划的时候，千万不要重视了“条条”，而忽视了“块块”。这些“孤军作战”的

例子在最近我们国家推动“9项国家基本公共卫生服务项目”中体现出来了。这

“9项国家基本公共卫生服务项目”可以说基本工具就是健全的信息网络，只要

建立了有效的信息网络系统，一切就迎刃而解了！

什么是健康档案呢？美国奥巴马政府要用数百亿美元建立健康档案，英国政

府也要花几十亿英镑建立健康档案。健康档案的标准是什么?我从新颁布的《健

康档案基本架构与数据标准》中找出了健康档案明确的定义：是居民健康管理(疾

病防治、健康保护、健康促进等)过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为

核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，

满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。

也许有人会问，健康档案与临床病历有什么不同？我可以这样很简单地告诉

大家，健康档案与临床病历从文字的载入上可以说没有不同，只是提取的信息内

容和服务的目的不一样而已，都是“睡”在仓库里的材料，计划生育部门提取的

和社区医疗服务机构提取“半成品”不一样而已。