产科1例患者术后产后出血观察根因分析.ppt

产科1例患者术后产后出血

观察根因分析

产科护理质量小组主要内容1.根因分析法概念2.根本原因分析3.制定及执行改善计划4.产后出血观察的持续质量追踪一、根因分析法根因分析（rootcauseanalysis.RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度。多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。RCA组长由护士长敖萍担任小组成员由副护士长吴娟、责任组长周洪、汪春燕、曾春鲁组成。2.1组建RCA小组二、根本原因分析事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号15/7患者杨菊容，女，41岁，已婚，农民，因“停经34＋4周，发现血压高1＋月”于2012年7月15日18：49入院。入院时查体：T36.3℃p90次/分R20次/分BP160/120MHg。产科情况：宫高30cm，腹围88cm，估计胎儿体重约2800g，胎心音120次/分，肛查：头先露，高度：“-3”，宫颈管未容受，宫口未开，骨盆外测量：23-25-19-8.5cm.辅助检查B超：晚孕宫内单活胎入院诊断：1、重度子痫前期2、G3P134＋4周孕宫内头位单活胎待产。事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号18/710:30病房护士遵医嘱行术前准备及术前健康指导。11：00病房护士将病人送至手术室，病人血压162/105mmHg。交班给手术室手术护士。11:38在硬腰联合麻醉下剖宫产术，手术历时37分。手术顺利，术中头位助娩一活女婴，体重2900g，因系早产儿转送儿科，术中失血约200ml。于12：30返回病房。12:30T：36.5℃P80次/分R19次/分BP160/100mmHg患者切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，保留尿管通畅，输液通畅无反应。事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号18/713:30T：36.5℃P80次/分R20次/分BP160/100mmHg患者输液通畅无反应，子宫收缩好，阴道出血少。14:30T：36℃P80次/分R19次/分BP155/100mmHg患者神志清楚，呼吸平稳，切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，输液通畅无反应。19:00T：36.7℃P84次/分R20次/分BP100/60mmHg患者病情重，切口敷料清洁干燥，阴道出血稍多，注意观察阴道出血情况。事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号18/719:18BP90/60mmHg患者面色苍白，阴道出血较多，浸湿护理垫约1/3，出血约200ml，色鲜红，无血凝块，立即报告医师，遵医嘱抽血常规、肌注益母草1ml、米索前列醇0.6mg塞肛对症处理，测Q1h血压，严密观察病情变化。21：05BP0/0mmHg患者面色苍白，四肢冰冷，呼之不应，测血压0/0mmHg，立即通知医师进行抢救。遵医嘱下病危，持续吸氧及心电监护，建立双通道，立即请心内科、监护室、神经内科急会诊。21：30患者p50次/分，BP0/0mmHg，深昏迷，双侧瞳孔散大，叹气样呼吸。立即予以三通道快速补液、扩容、抗凝、阿托品、肾上腺素各1mg静推，多巴胺、间羟胺升压，碳酸氢钠纠酸，气管插管后转入ICU。找近端原因：2查找近端原因并确定根本原因对产妇术前治疗方案不了解。低年资护士培训不到位：患者血压波动大未引起重视，病情观察不到位。常规术后观察方式有问题：患者由于宫腔积血，宫底位置高。以前观察术后出血单凭肉眼观察护理垫的血量。患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情重。二、根本原因分析二、根本原因分析鱼骨图病例中存在哪些问题?为什么？01患者合并重度子痫前期，术前血压高，术后6小时血压急剧下降。02术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁药理：降压，抑制子宫收缩。03问题一：血压下降过快01为什么？02以往观察产后出血时只有医师是按压子宫观察出血多少，护士只是肉眼观察护理垫上的血量，由于宫腔积血属内出血，因此，护理垫上的血量少。03低年资护理人员培训不到位，对术后并发症、失血性休克的症状不了解。问题二：宫腔积血未发现忽视高龄产妇易合并并发症。轻视，认为手术时间短一般不会出现并发症。