《急性心肌梗死》课件.ppt

如因缺血或水肿引起者，杂音可随着病情的好转而消失。断裂多发生于二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。心脏破裂少见，多发生在起病后一周内，心室游离壁破裂，可造成心包积血等导致急性心包填塞而猝死；室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音；常伴有细震颤，可发生严重的右心衰竭和休克，在数日内死亡，若心脏破裂属亚急性，病人偶有存活较长。栓塞发生率为1－6％，常在起病后1－2周发生。主要为梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。心室膨胀瘤发生率在5－20％，主要由于梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。

心界扩大，心脏搏动范围较广，收缩期杂音。膨胀瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。

心电图显示持久（半年以上）的ST段抬高

X线、超声：见心影有异常膨出和反常搏动。室

壁

瘤心肌梗塞后综合征发生率约10％，多发生于心肌梗塞后2－4周。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。典型的心肌梗死特征性心电图及演变过程典型的持续性心绞痛典型的心肌酶学动态改变和肌钙蛋白阳性符合以下两项可确诊。ST段抬高AMI诊断标准根据病史、心电图的表现诊断，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理01如果心电图不确定，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化02TNI和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗03鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要，STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建；NSTEMI不主张药物溶栓04诊断要点急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)01对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。02心绞痛鉴别诊断心绞痛和急性心肌梗死的鉴别★鉴别项目心绞痛急性心肌梗死疼痛：1.部位胸骨上中段之后相似2.性质压榨性或窒息性烧灼样相似，但是程度更剧烈3.诱因劳力、情绪激动、饱食无明显诱因4.时限短，3-5分钟，15分钟内长，数小时-数天5.硝酸甘油疗效显著缓解作用较差或无效心电图变化无变化或暂时性ST-T波变化有特征性和动态变化发热无有380C左右WBC?无有心肌酶谱无有常有临?床?表?现心?绞?痛急?性?心?肌?梗?塞1．疼痛性质沉重紧缩感压榨性、更剧烈2．疼痛时限几分钟几小时以上3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失无效4．休克无5．血压可升高常降低6.发热无常有7.白细胞计数正常增高8.血沉正常快9.血清谷草转氨酶等正常增高10.心包摩擦音无可有11.心电图改变ST段压低ST段抬高，坏死Q波，动态改变二、急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心前区疼痛，本病发病前常有上呼吸道感染史，疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，无休克或心力衰竭征象。心电图多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现三、急性肺动脉栓塞本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。心肌梗塞一般无咯血，除伴有左心衰竭外，一般无明显的呼吸困难。心电图有肺性P波及心前区心电图有明显顺时钟转位，X线胸片可显示肺梗塞区阴影。四、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。五、主动脉夹层胸痛一开始即