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高危患者的治疗策略(二)冠脉造影4~48小时尽早开始，如果出现以下情况：严重的心律失常血液动力学不稳定曾行冠脉旁路移植术梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗如果PCI术，GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban,Eptifibatide)对所有的患者均给予氯吡格雷对准备冠脉旁路移植术的患者，术前5天停用氯吡格雷心肌生化标记物：起初和重复检查无心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化学标记升高阿司匹林、氯吡格雷、肝素、他汀、β-阻断剂、硝酸酯心电图：无ST段压低或抬高，但T波低平或倒置,或正常ECG症状：观察期内无胸痛反复发作低危患者的治疗策略(1)1第二次肌钙蛋白测量:阴性无ECG变化2阿司匹林、氯吡格雷、他汀、β-阻断剂、硝酸酯运动试验、多排冠脉CT、冠脉造影检查确立冠状动脉疾病的诊断评估将来事件的危险，决定是否冠脉血运重建停用肝素低危患者的治疗策略(2)01注意生活方式的改变(TLC)03抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa05Statins调脂药:HMG-CoA还原酶抑制剂02积极控制心血管危险因素04β-受体阻滞剂06其他，如ACEI、ARB、曲美他嗪非ST段抬高ACS常规处理急性冠脉综合征的抗血小板治疗抗血小板药物急性冠脉综合征治疗具有重要作用纤维蛋白原ADP血小板TxA2血小板激活凝血酶纤维蛋白结合位点阿司匹林ChenWH.AmCollCardiol,2004,43:1122-1126抗血小板心脑血管疾病基础治疗单独应用不足以充分抗栓副反应：胃肠道出血、皮疹、血小板减少ASA抵抗：发生率19.2%，使MI、死亡危险性升高阿司匹林剂量 %比值比 500–1500mg/日160–325mg/日 75–150mg/日 75mg/日 所有剂量的阿司匹林 23%±2 | (p0.0001) AntithromboticTrialists’Collaboration:
低剂量阿司匹林(75–150mg)的疗效与中等剂量的相当1.00.01.52.0安慰剂更佳阿司匹林更佳0.5ADP受体拮抗剂1.SchaferAI.AmJMed1996;101:199–209.COX(环氧化酶)ADP(二磷酸腺苷)TxA2(血栓素A2)氯吡格雷ASA|ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体)胶原/凝血酶TXA2激活TXA2ASAAntithromboticTrialists’Collaboration:
抗血小板治疗对血管事件的效果*[1]类别 %比值下降急性心肌梗死 急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作 其他高度危险冠状动脉疾病
(如不稳定性心绞痛、心衰) 外周动脉疾病
(如间歇跛行) 栓塞高度危险(如房颤) 其他(如糖尿病) 所有试验 22%±21.00.50.01.52.0对照更好抗血小板更好Agent %OR pvalue|Agent Dipyridamole -2% NS|Ticlopidine 12% NS Clopidogrel 10% 0.03Allagents 8% 0.0001AntiThromboticTrialists’Collaboration:
口服抗血小板制剂与阿司匹林的疗效比较[1]1.00.50.01.52.0氯吡格雷较ASA预防更多威胁生命的事件[1,2]氯吡格雷预防的缺血性事件比阿司匹林多26%25阿司匹林氯吡格雷26%0|051015202419事件率/1,000患者/年心梗、缺血性中风、血管性死亡根据CAPRIE研究和抗血小板研究协作组（APTC）荟萃分析的结果，预计每年每1000名接受阿司匹林治疗的病人可预防19次缺血性事件。相比之下，预计每年每1000名接受波立维治疗的病人可预防24次缺血性事件，与阿司匹林相比有26%的差异。CAPRIE：氯吡格雷良好的安全性有事件的患者百分数（%）阿司匹林(325mg/日)氯吡格雷(75mg/日)颅内出血0.490
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