手术知情同意书(模板).pdf

手术知情同意书(模板)

手术/操作/特殊治疗知情同意书

一、病情及所需治疗

医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/

特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险

上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重

时可能危及生命。在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述

情况。

三、相关替代治疗方案

医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明

我已向您解释了以下情况：

您目前的病情和治疗的必要性

所需治疗及其风险

相关替代治疗方案及其风险

上述风险发生后的可能后果

我也给了您提问的机会。我相信您已经了解了上述信息，

并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________

签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分

五、患者本人/近亲属/代理人声明

我声明已知晓以下内容：

医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这

些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选

择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能

会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面

临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病

情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的

具体方案。我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的

风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于

教学。需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中

识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/

特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

医生已经回答了我的问题，我对医生的回答感到满意。

如果我确认选择第一项中所述的手术/操作/特殊治疗，我

会在下方签字确认。

请于线上抄写：同意第一项中所述手术/操作/特殊治疗)

患者本人/近亲属/代理人签名）

日期：年月日时分

如果我确认拒绝第一项中所述的手术/操作/特殊治疗，我

会在下方签字确认。

请于线上抄写：拒绝第一项中所述手术/操作/特殊治疗)

患者本人/近亲属/代理人签名)

日期：年月日时分