2024河北省三级医院评审标准实施细则（试行）现场检查部分.docx

第三部分现场检查

第一章医院功能与任务

一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

二、坚持医疗卫生事业公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务

三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务

四、承担突发公共卫生事件和其他突发事件的紧急医疗救援与紧急救治

第二章临床服务质量与安全管理

一、医疗质量管理体系和工作机制

二、医疗质量安全核心制度

三、医疗技术临床应用管理

四、医疗安全风险防范

五、诊疗质量保障与持续改进

六、护理质量保障与持续改进

七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进

八、检查检验质量保障与持续改进

九、输血管理与持续改进

十、医院感染管理与持续改进

十一、中医诊疗质量保障与持续改进

第三章医院管理

一、管理职责与决策执行机制

二、人力资源管理

三、财务和价格管理

四、信息管理

五、医学装备管理

六、后勤保障管理

七、应急管

八、科研教学与图书管理

九、行风与文化建设管理

第三部分现场检查

●医院功能与任务

●临床服务质量与安全管理●医院管理

第一章医院功能与任务

依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

评审标准、概述、方法建议

评审细则（款）

评价内容

（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

【概述】医院的功能是指医院所具有的对社会提供特定价值的能力，包括但不限于医疗、教学、科研和预防保健。医院的任务是用这些能力完成政府、社会需要的或指定的事项、工作。医院应当根据本区域的卫生发展规划，理清医院的功能和任务。

【评审方法建议】文件查阅、记录查看。

1.1

医院有明确的功能和任务。

1.医院功能、任务和定位明确,符合本区域卫生发展规划。

2.医院建设发展规划能体现医院宗旨、愿景与目标。

3.员工知晓医院宗旨、愿景和目标。

4.各项工作围绕功能与任务开展，取得成效。

1.2

功能和任务符合本区域卫生发展规划。

评审标准、概述、方法建议

评审细则（款）

评价内容

（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。

【概述】医院应当立足于医院的功能和任务，建立和完善医院的愿景和发展目标，制定医院中长期规划，并细化分解到年度计划；医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。

【评审方法建议】文件查阅、记录查看。

2.1

医院制定中长期规划及年度计划，并经职工代表大会或院长办公会通过，报医院党委会议研究决定。

1.制定医院中长期规划，根据规划制定各年度院、科工作计划。

2.中长期规划经医院职工代表大会通过，年度计划经院长办公会讨论通过，报医院党委会议研究决定。

3.规模和发展目标与医院的功能任务一致。

4.中长期规划及年度计划得到落实。

5.定期对中长期规划实施情况进行评估，对年度计划实施情况进行分析、总结，并提出改进措施。

6.改进措施有成效。

2.2

医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。

（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

【概述】提供急危重症和疑难疾病诊疗是三级医院的基本功能任务。医院应当针对本区域内常见的急危重症和疑难疾病来配置设施设备、技术梯队，并通过持续学习和继续教育等方式，提升员工服务能力。

【评审方法建议】文件查阅、记录查看、现场检查。

3.1

医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备和技术梯队。

1.急诊科、重症医学科设置规范，布局合理，运行顺畅，床位、人员配备合理。2.具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

3.提供24小时急危重症诊疗服务。

4.急危重症和疑难疾病医疗处置能力符合相关要求，有数据或案例体现医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。

3.2

医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的处置能力，提供24小时急危重症诊疗服务。

坚持医疗卫生事业公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务

评审标准、概述、方法建议 评审细则（款） 评价内容

（四）坚持医疗卫生事业公益性，履行相应的社会责任和义务。

【概述】医院的公益性包括但不限于保障广大人民群众的健康需要，为人民群众提供公平可及、优质高效的医疗卫生服务，以保障人民群众的健康需要和增强社会效益。

【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查。

4.1

制定保障基本医疗卫生服务的相关制度与规

范。

1.制定保障基本医疗卫生服务的相关制度与规范，有控制门诊和住院费用的目标和措施，有参加社会公益性任务的实施方案。

2.有完成社会公益性任务相关记录和总结分析。

3.主管部门定期对住院和门诊患者费用进行监管。

4.住院和门诊患者平均医疗费用年均增幅低于本区域国内生产总值年均增幅。

4.2

参加并完成政府部门指定