湘雅医院质量管理体系.pptVIP

湘雅医院质量管理体系中南大学湘雅医院熊立维思想体系“质量是医院的生命”。这是湘雅医院一贯坚持的原则。院领导班子高度重视质量及质量管理，采取了一系列措施:政治思想教育与质量意识教育紧密结合：高年资住院医师轮质控制度；新上岗人员质控培训；进修医师质控培训；总住院医师岗前质控培训；将经济收入与质量考核紧密结合；将医师晋级与质量业绩紧密结合。组织体系医院对质控科质量管理高度重视，院里成立了专门的质量管理组织，各科室有以科主任、护士长、总住院为主的质量管理组。还有打破科室界限的横向的质量管理组织：如质量管理委员会、病案管理委员会、临床用药委员会、院内感染委员会、输血管理委员会，医技质量管理组等等。由此形成了一个全院纵横交错的质量管理网络。病人由入院到出院的每一个环节，医师由诊断到治疗的每一医疗行为都在质控范围中。标准体系有了正确的思想导向和严密的组织后，如何制定行之有效、便于操作的考核标准并付诸实施显得尤为重要。自1988年，我们制定出第一部“湘雅医院质量管理考核标准”至今已多次修订再版。2006年初，根据形势需要，院领导再次提出修改“质量管理标准”医疗部分。医疗质量考核标准指标评价医疗质量医疗制度（外科系统350分）一、指标评价(1)考核内容分值扣分原因（一）病床使用率≥95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（见附表）3每增加1天扣1分（三）入出院诊断符合率≥95%3每下降1%扣1分（四）手术前后诊断符合率≥95%5每下降1%扣1分（五）急危重症抢救成功率≥80%4每下降1%扣1分（六）三日确诊率≥90%3每下降2%扣1分（七）Ⅰ类切口甲级愈合率≥97%5每下升1%扣1分（八）无菌切口感染率≤0.5%5每上升0.5%扣1分一、指标评价(2)考核内容分值扣分原因（九）法定传染病报告率100%5漏报1例扣2分（十）医院感染率≤10%4每上升1%扣1分（十一）医院感染漏报率≤10%4每上升1%扣1分（十二）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十三）成分输血比例≥85%3每下降1%扣1分（十四）择期手术患者术前平均住院日（外科候手术日）（见附表）5每超过1天扣1分（十五）药品费用占总费用比例（见附表）10每超过2%扣1分二、医疗质量(1)考核内容分值扣分原因（一）病例案医疗质量优良率≥90%30抽查终末病病立及在架病历30±份，优良率下降1%扣1分，1份Ⅲ级病历扣0.2分，1分Ⅳ级病历扣2分，1份Ⅴ级病历扣5分（二）三级查房质量实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视10不定期抽查病历查房情况缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）会诊质量邀诊及应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行10查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分二、医疗质量(2)考核内容分值扣分原因（四）有创性诊疗操作质量有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单15发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。并发症发生率≤2%，发生1例扣1分；超过2%，每上升1%扣1分（五）临床用药质量1.贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有记录2.麻醉、精神药品按卫生厅规定使用15(10)(5)抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1例不合格用药者扣0.2分，发现1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分。二、医疗质量(3)考核内容分值扣分原因（六）单病种质量按卫生部《病种质量控制标准》实施管理30检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规定考核扣分（七）临床路径质量30每月对所有已实施临床路径的病例进行考核，发现未按路径表执行者1例扣0.2分，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣1分。（八）申请单质量各类检查单必须认真填写出，不得缺项10检查发现1例不合格者扣1分二、医疗质量(4)（九）手术质量1.术前①各类告知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等），认真填写并完善签名（各级医师、病人及家属）②手术前讨论是保证手术质量的重要措施之一，必须按卫生厅的要求格式认真执行，在术前