手术室【重、大手术报告审批制度附审批表】标准规范人民医院及中医医院日常管理及二甲三甲等级评审用模板.docx

★医院

重、大手术报告审批制度

为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。

一、重、大手术界定及手术权限

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

科主任或副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。1、低年资（1-3）年住院医师主持手术，由总住院医师审批。

2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批。

3、主治医师主持手术，由科主任（正、副主任医师）审批。

4、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告并填写《重大及疑难手术申报审批单》，科主任签署意见后报医教科，由业务副院长审批后才能手术。

5、一般急诊手术由当班主治医师或总住院医师批准，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准。

6、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。

7、进修、实习医师无手术审批权。

8、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。

三、特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3、各种原因导致毁容或致残的；

4、可能引起司法纠纷的；

5、同一患者24小时内需再次手术的；

6、高风险手术；

7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；

8、大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务部审核，由业务院长或院长审批，由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

四、重、大手术管理要求

1、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请医务部批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。

2、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

3、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报医务部批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。⑤其他需要提供的资料。医务部要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。

4、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗纠纷的，依法追究相应的责任。重、大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。

重、大手术申请审批表

科室：床号：住院号：

患者姓名：性别：年龄：联系方式：

身份证：住址：

术前诊断：

拟行手术名称：

麻醉方法：麻醉师：

手术时间：术者：助手：

病情简介：

术中、术后可能发生情况：

患者及家属意见：患者签字：