手术室【手术医师资质准入制度及审批程序】标准规范人民医院及中医医院日常管理及二甲三甲等级评审用模板.docx

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手术医师资质准入制度及审批程序

一、成立手术医师资质准入制管理委员会。

由院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室的主任担任委员。主要职责为制定手术医师资格准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。

委员会下设手术医师资格准入评定专家组，组长为业务副院长，成员为手术科室学科带头人和高职称医师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。

委员会下设办公室，办公室设在医教科。职责为组织手术医师资格的审定，协调制定手术分类及手术医师资格准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分类及医师资质准入范围和标准

（一）手术分级

根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，医疗机构应建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂，风险度大的各种手术。

（二）各级医师手术分级

1、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。依据本科室医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。

（1）住院医师

①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

②高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（2）主治医师

①低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。

②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

（3）副主任医师：

①低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

②高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

（4）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

2、各级医师手术权限

(1)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(2)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(3)低年资主治医师：可主持一级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展二级手术。

(4)高年资主治医师：可主持二级手术。

(5)低年资副主任医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下可主持三级手术。

(6)高年资副主任医师：可主持三级手术。

(7)主任医师：可主持三级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术，在特殊情况下可主持部分四级手术。

(8)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（三）手术医师资质准入审批标准

1、四级手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；

2、三级类手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；

3、二级手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；

4、一级手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。

（四）特殊情况下的审批标准

1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；

2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；

3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业夯管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

三、手术医师资格准入审核程序

（一）手术医师提出申请

医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入审批表》（附件3），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。

（二）科室评审小组意见

各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

（三）医院专