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伤口造口专科护士学习体会局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死局部组织长期受压局部组织长期受压一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题01压疮部分是可以预防的，但并不是全部。02正确认识压疮发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥可以在数小时内发生疼痛不明显病人往往伴有营养不良压疮的特征NationalPressureUlcerAdvisoryPanel标准分期可疑的深部组织损伤期（StageⅠ)期（StageⅡ)期（StageⅢ)期（StageⅣ)不明确分期12可疑的深部组织损伤Ⅰ期Ⅱ期期Ⅳ期不明确分期避免局部组织受压（翻身）促进局部血液循环改善局部营养状况，预防局部感染压疮治疗护理原则

重在预防，防治结合翻身的注意事项1、最少2小时/次，长期卧床患者如皮肤出现可见性充血反应在15分钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至1小时。2、一枕垫垫于背臀部，使身体呈侧斜姿势。3、双小腿之间支托一枕垫，但避免双脚互相压迫。4、调整头部位置，避免颈部屈曲或歪斜，可利用卷轴做适当支托，使头颈部成一直线。5、足部适当支托，以防垂足。6、侧躺时，将受压侧肩及臀部微向外拉，保持60度角避免压迫。如有皮肤破损，避免患处再度受压。整理床褥，维持床单平整。避免于进食后半小时内翻身。必要时可使用气垫床等工具以减轻压力，避免压疮的形成。脊髓损伤者，采用轴线翻身法。翻身的注意事项选择舒适的体位提倡侧卧30°与90°侧卧位相比，使用枕头支撑的患者侧卧30°体位能使患者避开身体骨突处部位，且每个受力点位置的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险改善机体营养01高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素012泡沫：减压，防潮，可以在边上开口，查看1水胶体：改善血运，减轻摩擦力和剪切力预防压疮的敷料010203正确处理及早干预湿性愈合理论的应用难免压疮发生时伤口局部情况减压引流/加压包扎伤口周围皮肤情况敷料的粘性强度伤口深度填充敷料种类伤口大小敷料尺寸敷料的选择伤口的解剖部位伤口有无感染渗出量多少坏死组织的多少有无死腔或者窦道选择敷料时还应考虑的因素谨慎处理！不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损害严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化可疑的深部组织损伤01改善局部供血供氧02减少摩擦，减轻局部压力03吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值04维持适宜温度05透明贴06溃疡贴07渗液吸收贴08皮肤保护膜Ⅰ期压疮的敷料选择未破的小水疱（直径小于5mm，自行吸收大小疱（直径大于5mm），消毒后抽干真皮层受损，渗液多的，泡沫敷料吸收小溃疡，预防感染Ⅱ期压疮的敷料选择Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选择存在硬痂—可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料（2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长（1）盐水纱布湿敷（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖有坏死组织、腐肉、硬痂—清创，去除坏死组织，减少感染伤口清创是基本的处理原则01没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂02一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创03不可分期压疮的敷料选择