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[医院名称]医院预防与控制感染制度

总则

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度。

医院感染管理组织架构及职责

1.成立医院感染管理委员会，由医院院长担任主任委员，成员涵盖医务、护理、院感、后勤、药剂等多部门负责人。负责制定全院感染防控方针、规划，协调解决重大感染管理问题。

2.医院感染管理科作为专职职能部门，配备专业人员，具体负责拟定感染防控计划、监督制度执行、开展培训监测、分析反馈数据等日常工作，定期向委员会汇报。

3.各临床科室成立科室感染管理小组，科主任为组长，护士长及骨干医师、护士为组员。负责本科室感染防控措施落实，自查自纠，及时上报感染隐患及病例信息。

医院感染监测与报告

1.开展全面综合性监测，涵盖医院环境微生物、消毒灭菌效果、医务人员职业暴露、住院患者医院感染发病率等项目，持续收集分析数据，动态掌握感染本底情况。

2.针对重点部门（如手术室、ICU、供应室等）、重点环节（如侵入性操作、抗菌药物使用等）、重点人群（如新生儿、老年人、免疫低下患者等）实施目标性监测，精准防控高风险因素，定期总结评估并反馈调整防控策略。

3.临床科室发现医院感染散发病例，应及时填写感染病例报告卡，24小时内上报至医院感染管理科；若发生医院感染暴发或疑似暴发，科室必须立即电话报告，随后提交书面报告，院感科迅速组织调查核实，按规定时限向卫生行政部门报告，采取应急处置措施防止疫情扩散。

消毒与灭菌管理

1.依据物品污染程度及风险等级，规范选择消毒、灭菌方法。高度危险性物品（如手术器械、植入物等）必须采用灭菌处理；中度危险性物品（如胃肠镜、喉镜等）选用高水平消毒；低度危险性物品（如病房家具、地面等）实施清洁或低水平消毒。

2.严格遵循消毒、灭菌操作规程，确保消毒因子浓度、作用时间、温度等参数达标，定期校准维护消毒灭菌设备，记录设备运行状态及维护保养情况，留存化学消毒剂浓度监测试纸、生物指示剂监测结果等资料，保障消毒灭菌质量可靠。

3.加强消毒供应中心集中管理，全院复用医疗器械器具统一回收、分类、清洗、消毒、灭菌及发放，严格把控各流程质量，确保无菌物品供应安全；对一次性使用医疗用品严格索证验收，杜绝不合格产品进入医院，使用后按医疗废物规范处置，严禁重复使用。

手卫生管理

1.在医院各诊疗区域、病房、公共区域等合理配备足量、便捷的手卫生设施，包括洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手纸、手消毒剂等，洗手池旁张贴规范洗手流程图示，引导医务人员及患者正确洗手。

2.定期组织全院手卫生培训，强化医务人员手卫生意识，熟练掌握七步洗手法及手消毒指征，新入职员工、实习进修人员岗前专项培训考核，确保手卫生依从性≥95%；不定期开展手卫生依从性监测，观察记录医务人员实际操作情况，反馈结果督促改进，对依从性差的科室及个人重点帮扶。

隔离技术规范

1.根据病原体传播途径及疾病特点，精准实施标准预防与基于传播途径的隔离措施，如空气隔离（适用于肺结核、麻疹等经空气传播疾病）、飞沫隔离（流感、百日咳等飞沫传播疾病）、接触隔离（多重耐药菌感染、肠道感染等），在病房、诊室门口设置醒目标识，提醒人员防护。

2.医务人员接触患者及污染物品前后，严格按要求正确穿戴防护用品（口罩、帽子、手套、防护服、护目镜等），诊疗操作结束及时规范脱卸，避免污染扩散；加强隔离患者转运管理，使用专用转运工具并做好防护及终末消毒，防止交叉感染。

抗菌药物合理使用管理

1.组建抗菌药物管理小组，成员包括感染科、药学部、临床微生物室及医务部门专家，负责制定抗菌药物临床应用管理制度、分级目录，定期开展处方点评，规范抗菌药物遴选、采购、使用及监管流程。

2.严格执行抗菌药物分级管理制度，根据安全性、疗效、细菌耐药性及价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级，各级医师经对应权限授权后方可开具，临床应用遵循适应症明确、用药剂量疗程合理、尽量送检微生物标本及依药敏结果选药原则，降低抗菌药物滥用引发的耐药风险。

医务人员职业防护

1.开展全院医务人员职业暴露风险评估，针对不同岗位（如手术室、检验科、急诊科等）制定个性化防护方案，配备充足合格防护用品，定期组织职业防护培训，涵盖标准预防、锐器伤防护、血源性传染病防护等知识技能，提升防护意识与应急处理能力。

2.医务人员发生职业暴露（如针刺伤、黏膜暴露等）后，立即按流程现场紧急处理伤口，及时报告科室负责人及医院感染管理科，填写职业暴露登记表，院感科依据暴露源情况组织专家评估风险，指导实施预防性用药、定期追踪检测等干预措施，保障医务人员职业健康安全。

医疗废物管理

1.严格执行《医疗废物管理条例》，建立健全医疗废物分类收集