急性冠脉综合征与心肌梗死.pptVIP

心电图（ECG）是围术期诊断心肌缺血和心律失常最常用的方法，具有应用方便、直观、掌握容易、操作简单和价格便宜等优点。心肌缺血最常见的体征也即是心电图异常。心肌缺血最常见的体征是：心电图异常。A一支冠状动脉急性阻塞时ECG的首先变化，是与缺血区域心肌相关导联的T波。B如果是完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或系供血不足，则T波低平或倒置；如果原有T波异常，就不易确定该T波变化的意义。C原来低平或倒置的T波可能转为T波向上，这可掩盖缺血性T波变化，即所谓T波假性正常化。D心电图（ECG）某支冠状动脉完全阻塞时，可有相关导联ST段抬高。01急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血，如冠状动脉旁路移植术患者术中可见这种透壁性心肌缺血。02心外膜冠状动脉不完全阻塞或供血不足时ST段可能并不抬高，而仅有受累心肌相关导联ST段抑制或T波变化。这种ECG变化常见于围术期冠心病或心肌损害患者的心肌氧供下降和（或）氧需增加情况下。03ST段抬高的意义心肌缺血ECG的诊断标准心肌缺血诊断主要依据T波和ST段的改变。心肌缺血ECG的诊断标准是：J点后0.06sST段水平或下垂，压低至少0.1mv；J点后0.08sST段弓背向上，压低至少0.2mv；ST段上升至少0.15mv。心肌缺血的其它表现有T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。多导联ECG监测是临床检测围术期心肌缺血最有效的方法。联合监测Ⅱ导联与V5导联或Ⅱ导联、V4导联与V5导联的敏感性明显增高，亦可采用改良胸前导联如CM5监测。围手术期急性心肌梗死的诊断心电图：1、有Q波AMI者，其ECG特点为：面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；背向梗死心肌的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高；2、在无Q波AMI者，其心内膜下心机梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。对疑有心肌缺血或AMI的立即进行心肌酶谱检查。01在心肌损伤和坏死时可释放:肌酸磷酸激酶（CPK）、肌钙蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨酶（AST）。02心肌酶谱TEE肺动脉导管冠状动脉造影其他检查手段经食道超声心动图（TEE）心肌缺血最早、最敏感的体征是经食道超声心动图（TEE）。可检测区域性室壁运动异常（RWMA）,如心梗，冠脉血流下降25%可引起RWMA，而无心电图变化。当冠脉血流下降50%时，心电图才出现心肌缺血的变化。其他检查手段其他检查手段肺动脉导管测定肺毛细血管契压（PCWP）也是测定心肌缺血早期、敏感的指标，但其敏感性、特异性、适用性不如心电图（ECG）、经食道超声心动图（TEE）。其他检查手段冠状动脉造影ACS的诊断要点主要依据静息或轻微活动或情绪激动时发生缺血性胸痛，至少两次，每次五分钟或发作一次持续10分钟以上；有基础心脏病依据；心电图ST段压低或短暂抬高，T波倒置；心肌酶增高；冠脉造影或血管B超或心肌显像证实有冠心病。UAP/NSTEMI两者病因和临床表现相似，虽密切相关但严重程度不同，主要表现在缺血是否严重到有足够量的心肌损害，以至于能够检测到心肌损害的标记物肌钙蛋白(cTnI、cTnT)或肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)。如果心肌坏死的标记物在正常范围，就将ACS诊断为UAP，而当心肌坏死标记物超过正常值2倍时，则诊断NSTEMI。急性冠脉综合征（ACS）广义指冠状动脉快速狭窄所引起的一组疾病，包括因冠状动脉疾病而导致的心肌供血不足所致的多种临床症状。主要包括不稳定性心绞痛(UAP)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)，这一组疾病共同的病理生理基础是在不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死。围术期心肌缺血的发病率有文献报道为8～37﹪，但手术中达26～69﹪，最高可达78﹪。如术前没有心肌缺血，术后心肌梗死小于1﹪，6个月前有陈旧性心肌梗死，术后再次心梗率为5﹪，病死率为2﹪。如6个月内有心肌梗死，术后再梗死率为16～37﹪，甚至有报道为36～100﹪，病死率高达54～70﹪。高龄、糖尿病、外周血管疾病、血液疾病、高血压常为心肌缺血高危因素。心肌缺血伴有下列情况则危险性更大：①年龄大于70岁；②急诊大手术；③不稳定性心绞痛；④心律失常；⑤全身情况差，麻醉和手术可能威胁病人生命。围术期心肌缺血的发病率心肌缺血伴有下列情况则危险性更大：①存在第3心音或颈静脉怒张；②近期的心肌梗死；③频发的室性早搏；④房