轨道交通运营安全保护区和建设规划控制区工程停止第三方监测审查信息表式样.doc

轨道交通运营安全保护区和建设规划控制区工程停止第三方监测审查信息表

编号：级别：日期：年月日

申请人填写

项目名称

建设单位名称

（盖章）

建设单位法定代表人

建设单位项目负责人

电话

第三方监测单位名称

第三方监测项目负责人

电话

项目位置

区路（方位）

与轨道交通的关系

轨道交通号线车站（－区间）（方位）

项目开工时间、基坑回填时间

监测起始时间、内容、监测断面间距、数量

轨道交通结构累计最大变形值

左线：

右线：

其他：

最后100天监测情况

项目现阶段进展

提交的资料清单

以下资料纸质版和电子版各一份

□1．轨道交通第三方监测总结报告

□2．轨道交通运营安全保护区项目工后健康度评定报告

□3．第三方监测管理单位意见

□4．其它

备注