肾内科诊疗常规培训.ppt

肾内科诊疗常规培训住院医职责医疗安全每日看病人2次。重视病人主诉，及时处理、汇报；重病人：有问题及时去看，注意生命体征，注意病情变化高血压患者每天测量血压，必要时可测四次血压；注意和病人及家属的沟通，有问题及时请示；请各位住院医将手机号留在一线值班本上备用住院医职责交接班每日都要写交班并签名，节假日写节假日交班，均须书面交班（接班者签字），不得漏班，有事提前请假。患者：床号，姓名，性别，年龄，主要诊断值班期间病情有变化患者的诊治。所有病重患者的情况。周一交班：整个周末期间病情变化。周二早晨大交班，管床大夫交所管病人，交代患者目前状况及需要注意的临床情况。晨交班请勿迟到！01输血同意书（双签）、肾穿术前谈话、腹透置管/拔管术知情同意书、动静脉内瘘成型术术前谈话、中心静脉置管术知情同意书、腹膜透析协议书、血液透析协议书、连续肾脏替代治疗知情同意书、血浆置换知情同意书、激素和免疫抑制剂知情同意书。02知情同意书签字时间需精确至分钟！03不得有空项！知情同意签字住院医职责新收的肾穿、腹透、血透、CKD病人，需填写《肾内科血液标本登记表》，交护士留取常规抽血，CTX冲击病人不开常规抽血。01常规抽血随病人其他抽血项目一同抽取，不要单独开。02接到危急值电话，记录在危急值记录本上，注意记录对方姓名、电话、处理方案，并需护士签字，有问题及时请示。03值班医师负责每日下午分化验单，负责医生办公室、示教室桌面卫生04住院医职责住院医职责查房：主治医师2次/周；副主任医师1次/周；主任查房：周三上午9：30提前打印好病例摘要（最少8份），周二给主任或发主任邮箱中汇报病例（幻灯片）：清晰、全面，精要，趋势用图表说明可作适当分析提请主任查房的目的查房ppt、病历摘要放在此电脑中；病历中书写联合查房记录；主任查房记录贴在（至少部分手写）主任查房记录本和教学查房记录本中！临床病理讨论CPC：周二下午2:00病历书写要求首程患者入院8h内完成，住院志24h内完成，入院时间要与护士体温单上的相一致。（转科病人的要求同新住院病人）交接班24h内完成。住院志要完整，记录输血、药敏史，女病人记录月经史及末次月经。入院48h要有主治医师查房，72h内要有副主任医师查房。入院前3天每天均要记病程（强调周末）！以后普通病人每3天一次病程，一级护理、重病人每天记病程。病人出院24h内完成出院小结。输血时要有输血记录。住院时间达4周要写阶段小结。病历中如有写错可用单线划去，每次≤3个字，全篇≤3处。不许涂改。每天下午3点前及时打印当天病程并签字。现病史：①应记录重要症状及发生的先后关系：尿、浮肿、高血压，继发因素表现。注意有鉴别意义的阴性症状也要描述。注意有无诱因。②重要的化验结果，如尿常规、尿蛋白定量、肾功能、Hb、免疫指标、肾B超等可写入现病史，其余均写入辅助检查。③治疗经过、疗效、副作用。④自发病以来饮食、睡眠、二便、体重等一般情况。1首程要简练，篇幅控制在多半页内，不能照抄现病史2病程：病人病情变化时（包括值班时）、上级医师有重要指示时、治疗方案有重大调整时都要及时记录。按照主诉、查体、检查结果的顺序记录，鼓励自己进行分析。3病历书写要求肾活检、静脉插管、腹膜透析置管、拔管手术、血管内瘘手术需要有术前讨论，手术操作记录和术后首次病程。01CPC：先记录病理报告，再记录专家综合意见。如有专家有特殊意见应单记。所有肾穿病人须有CPC记录。01主任查房：先记下各主任的意见，组织语言将其各自的观点、处理意见分别记录清楚。不懂的地方要问主治医，不应断章取义或含糊不清。（如遇主任转房则每个患者均需要写主任查房记录）。01病历书写要求病历书写要求诊断格式：诊断要全面临床诊断：急性肾炎综合征、慢性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰竭。有明确继发因素时：狼疮性肾炎系统性红斑狼疮紫癜性肾炎过敏性紫癜乙肝病毒相关性肾炎恶性高血压高血压肾损害ANCA相关性小血管炎小血管炎肾损害病理诊断肾功能诊断：慢性肾脏病分期并发症诊断：如肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病合并症诊断严重骨质疏松强调对于院内主要诊治过程的描述（尤其糖皮质激素和免疫抑制剂的应用）。出院指导清晰（注意记录健康宣教，糖皮质激素和免疫抑制剂的应用日期、如何减量）。病理诊断：出院小结写诊断名称即可。向患者交代特殊随访门诊。医保患者出院要一份诊断证明。填写死亡证明书后24小时内上报到医务处（节假日顺延）。010302040506出院小结和出院志肾病综合症肾炎综合症环磷酰胺冲击狼疮性肾