药物性肝病的诊治.pptx

药物性肝病的诊治;药物性肝病（druginducedliverinjury，DILI）指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。

随着新的药物种类增多，药物性肝病的发病率呈逐年上升趋势，年发病率约（1～10）/10万。

临床可表现为急性或慢性肝损伤，可进展为肝硬化，严重者可致急性肝衰竭甚至死亡。;药物性肝病的常见病因;药物性肝病的发病机制通常分为两大类，即药物的直接肝毒性和特异质性肝毒性作用，前者指摄入体内的药物和/或其代谢产物对肝脏产生的直接损伤；后者的机制涉及代谢异常、线粒体损伤和氧化应激、免疫损伤、炎症应答及遗传因素。

目前发现CYP450酶及HLA抗原的遗传多态性与药物性肝病的发生密切相关;（一）?固有型、特异质型和间接型

（二）?急性和慢性

（三）?肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型

1.?肝细胞损伤型

2.?胆汁淤积型

3.?混合型

4.?肝血管损伤型;（一）?固有型、特异质型和间接型是基于发病机制的分型。

①固有型：由药物的直接肝毒性引起，往往呈剂量依赖，通常可预测，潜伏期短，个体差异不显著，此型相对少见，因收益明显大于风险的药物才能批准上市。

②特异质型：仅在接触该药物的少数人群发生，通常被认为与药物剂量无关，且无法根据已知的药理作用预测，其发生主要与独特的宿主特征相关，如代谢特异质和免疫特异质。

③间接型：是因为某些药物通过改变或加剧先前存在的肝脏疾病（如慢性病毒性肝炎或脂肪肝），或通过改变病人的免疫系统状态而间接导致的肝损伤。例如大剂量激素或某些单抗药物导致的病毒性肝炎再激活、激发免疫导致的免疫介导的肝损伤，如免疫检查点抑制剂导致的肝损伤、药物诱导的自身免疫样肝炎（DI-AIH）等;（二）?急性和慢性是基于病程的分型。

急性DILI是指由药物本身或其代谢产物引起的肝损害，病程一般在3个月以内，不超过6个月。

慢性DILI定义为：DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及TB仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。

??临床上，急性DILI占绝大多数，其中6%～20%可发展为慢性。胆汁淤积型DILI相对易于进展为慢性。;（三）?肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型是基于受损靶细胞类型的分类。

1.?肝细胞损伤型临床表现类似病毒性肝炎，血清ALT水平显著升高，其诊断标准为ALT≥3倍ULN，且R值≥5。R=（ALT实测值/ALTULN）/（ALP实测值/ALPULN）；常于停药后1～2个月恢复正常；组织学特征为肝细胞坏死伴汇管区嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润。

2.?胆汁淤积型主要表现为黄疸和痛痒，ALP≥2倍ULN且R值≤2；组织学特征为毛细胆管型胆汁淤积。

;（三）?肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型是基于受损靶细胞类型的分类。

3.?混合型临床和病理兼有肝细胞损伤和淤胆的表现，ALT≥3倍ULN和ALP≥2倍ULN，且R值介于2～5。

4.?肝血管损伤型相对少见，发病机制尚不清楚。临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病、紫癜性肝病、布-加综合征、肝汇管区硬化和门静脉栓塞等。;1.?实验室检查

血清ALT水平是评价肝细胞损伤的敏感指标，80%的AST存在于线粒体，其升高反映肝细胞受损更为严重；药物致肝细胞或胆管受损可引起胆红素、ALP及γ-GT升高。

2.?影像学检查

超声检查对肝硬化、肝占位性病变、脂肪肝和肝血管病变具有一定诊断价值。

CT对于肝硬化、肝占位性病变的诊断价值优于超声检查。

3.?肝组织活检

在药物性肝病的诊断中，肝组织活检主要用于排除其他肝胆疾病所造成的肝损伤；

若肝组织中出现嗜酸性粒细胞浸润、小泡型脂滴或重金属沉着，有助于DILI的诊断。

;1.?诊断

主要根据用药史、停用药物后的恢复情况、再用药时的反应、实验室有肝细胞损伤及胆汁淤积的证据确定诊断。

当临床诊断有困难时，可采用国际上常用的RUCAM评分系统协助诊断。

2.?鉴别诊断

本病需与各型病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢性/遗传性疾病（Wilson病、血色病及α1-抗胰蛋白酶缺乏症等）等相鉴别。;;RUCAM量表–1（B）;RUCAM量表–1（C）;RUCAM量表–1（D）;总评分与因果关系分级：≤0，可排除（excluded）；1~2，不可能（unlikely）；3~5，有可能（possible）；6~8，很可能