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血液净化技术并发症的风险防范及应急预案

几十年来，随着透析技术的提高和设备设计的人性化，透析操作的安全性大大增加，透析质量也不断提高，患者的生活质量和生存率大幅提升。但技术进步不能彻底改善透析给人带来的不良反应以及人为因素造成的意外。因此，作为血液透析专业人员，充分认识血液透析的并发症并进行准确、及时、有效的处理，对提高患者的透析效果、缓解透析患者的恐惧心理、降低患者的死亡率十分重要。本章着重介绍血液透析急性并发症的评估紧急处理和干预，以将血液透析风险降到最低。在血液透析过程中或血液透析结束时发生的与透析相关的并发症称为急性并发症。其常见并发症见下。

（一）低血压

血液透析中的低血压是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压降90mmHg以下。它是血液透析患者常见的并发症之一，发生率为25%～50%。

1.临床表现

典型症状有恶心、呕吐、脉搏加快、血压正常或稍有下降，患者主诉头痛，眼花、出冷汗，继而出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细速、痉挛等，严重时可出现晕厥、意识障碍，早期因缺氧可出现一些特殊症状，如打哈欠、腹痛、便意、腰背酸痛等。当出现早期症状时应予以重视，及早处理，可以有效防治低血压的发生。

2.发生原因

（1）治疗相关原因：血液透析过程超滤量过多或超滤速度过快、透析液渗透压过低、透析液浓度过低或透析液温度过高、透析前使用降压药、因透析器膜的生物相容性而引起过敏反应等。

（2）疾病相关原因：糖尿病、低蛋白血症、贫血、心包炎、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等患者在治疗过程中发生血流动力学改变或血液容量改变等。

（3）患者原因：血液透析间期体重增长过多，导致单位时间脱水速度加大；透析中进食过多过快，增加内脏血管充血；老年患者心血管稳定性差，循环血量增加；糖尿病患者血管弹性下降等。

（4）其他原因：失血，常见原因有两大类：

①血液透析管道脱落出血、透析器破膜漏血、透析器外壳破裂、体外循环装置端口不严密、动脉压迫不当等。

②内脏出血：消化道出血、心包出血、溶血等。

3.风险防范措施

（1）评估早期低血压症状：打哈欠、腹痛、便意、腰背酸痛、出汗、心率加快等。

（2）评估透析液温度、电解质、渗透压、超滤量或超滤率、干体重等。

（3）了解透析中患者是否进食、透析前是否应用短效降压药、患者是否存在严重贫血等。

（4）加强高危患者的基础疾病和生命体征的评估和观察，如老年患者及糖尿病、心功能不全患者等。

4.应急预案

（1）注意水分和钠离子的摄入，透析间期体重增加控制在3%～5%。对体重增长过多的患者可适当延长透析时间，防止透析过程中超滤过多、过快，以减少低血压的发生。

（2）对易发生低血压的患者，建议采用调钠透析、钠曲线透析、序贯透析或血容量监测，并适当调低透析液温度，这样可有效防止低血压的发生。

（3）识别打哈欠、便意、腹痛、腰背酸痛等低血压的先兆症状，观察脉压差的变化。

如发现患者有低血压先兆症状，应先测血压，如血压下降可先遵医嘱快速补充0.9%氯化钠溶液。

（4）对年老体弱、糖尿病、低蛋白血症、贫血、心包炎、心律失常等血液透析患者可应用心电监护，随时观察血压变化。透析时改变常规治疗方法，应用容量监测。对血浆蛋白浓度低的患者，应鼓励患者多进食优质动物性蛋白质。透析过程应控制饮食。

（5）及时评估和调整患者的干体重。

（6）血液透析过程应加强观察和护理，防止失血、破膜、溶血和凝血等并发症的发生。

（7）经常、及时给患者进行健康教育，如饮食控制的重要性、低血压的先兆表现、低血压的自我救治，以及低血压的自我护理和防范。

（8）有些患者低血压时无明显症状，直到血压降到很低水平时才出现症状，因此，透析过程必须严密监测血压。监测血压的时间，应根据患者的个体情况（如老年或儿童、糖尿病患者、体重增长过多的患者、心血管功能及生命体征不稳定患者等）而定。

（二）失衡综合征

失衡综合征是指血液透析中或透析结束后数小时所发生的暂时性以中枢神经系统症状为主的全身症候群，伴有脑电图特征性的改变。它的发生率为3.4%～20%。

1.临床表现

主要表现为透析中或透析后的头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、躁动、定向力障碍、嗜睡、扑翼样震颤。轻者以头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛为主，重者表现为精神异常、抽搐、昏迷，甚至死亡。

2.发生原因

失衡综合征的病因较复杂，大多数学者认为其主要与脑水肿有关。透析治疗时由于血液中的毒素（尿素）浓度迅速下降，而脑组织、脑脊液中的尿素及其他毒素受血脑屏障限制，下降较缓慢，由此形成了血浆及脑脊液间的渗透浓度差，造成水分快速进入脑组织使颅内压升高或脑脊液压力增高，引起脑水肿。透析时酸中毒纠正过快时极易导致脑脊液、脑组织反常性酸中毒，这也是引起失衡综合征的原因之一。

失衡综合征常发生于刚开始血液透析或透析前血尿素氮和肌酐水平明显增