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机械通气并发症的风险防范及应急预案

机械通气是指借助各种类型的呼吸机，将空气、氧气、或空气-氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸机动作使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留的一种治疗措施或方法；是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，通过机械通气治疗能使过去认为无法抢救的呼吸衰竭患者起死回生，病情好转，生活质量明显提高。但不正确的机械通气不但不能起到抢救患者的目的，反而会加速患者的死亡。机械通气分无创和有创，无创通气是指应用鼻或面罩以及鼻囊管或口接器连接呼吸机的一种通气方法。有创机械通气是指通过建立人工气道与呼吸机相连的通气方法。

机械通气可能发生的并发症如下：

（一）气胸

1.临床表现

（1）胸痛：注意病人不能主诉。

（2）烦躁和大汗淋漓。

（3）缺氧和发绀：突然出现低氧血症。

（4）循环衰竭：血压下降，心率增快。

（5）皮下或纵隔气肿。

（6）气胸体征。

（7）胸部X线：为诊断气胸的最可靠依据。

2.发生原因

（1）病人方面因素

①先天性因素：先天性肺大泡。

②后天性因素：A.COPD导致后天性肺大泡；B.胸部外伤导致肺组织损伤、破裂；C.剧烈咳嗽或咳痰。

（2）非机械通气的医疗因素

①心肺复苏：A.胸外按压；B.心内注射。

②各种穿刺：A.深静脉穿刺（颈内或锁骨下深静脉穿刺）；B.胸膜穿刺或活检。

（3）呼吸机的因素

①压力过高；②潮气量过大；③PEEP和PSV使用不当。

3.风险防范措施

（1）使用机械通气时限制通气压力。

（2）慎重使用PEEP和PSV。

（3）根据病情，必要时遵医嘱给予镇咳药。

（4）慎重胸部创伤性检查和治疗。

4.应急预案

（1）立即通知主管医生或值班医生，暂停使用呼吸机。

（2）协助患者行床旁胸部X线检查，确诊气胸和肺压缩情况。

（3）肺压缩20%，一般不需特殊处理，嘱患者卧床休息，少讲话，限制患侧肢体活动，避免体力劳动和体育锻炼。咳嗽剧烈者遵医嘱给予镇咳及化痰药。遵医嘱给予氧气吸入，必要时予高浓度吸氧。

（4）肺压缩＞20%，协助医生行胸腔闭式引流术引流气体。

（5）安抚患者及家属，告知注意事项。

（6）严密观察生命体征，床旁交接班。

（二）呼吸机相关肺炎

1.临床表现

行机械通气治疗48小时后患者出现：

（1）呼吸道分泌物增多，分泌物颜色改变。

（2）呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。

（3）血常规示白细胞、中性粒细胞增高。

（4）痰培养常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、真菌。

2.风险防范措施

呼吸机相关性肺炎是一类严重的院内感染，关系到危重患者的抢救成功率，因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关性肺炎发生的关键。具体措施如下：

（1）呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。因此，积水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。

（2）所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管一人一吸一更换，气管切开内套管、接头、过滤器、雾化器要每天消毒。呼吸机管道及时更换消毒。

（3）加强病房内空气、地面消毒管理。空气消毒每班一次，每天用含氯消毒液湿抹室内地面、病床、床头柜等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触患者和操作前后均应严格洗手。

（4）机械通气的患者加强翻身、叩背、排痰，翻身、叩背每2～3小时一次，每次5～10分钟。吸痰时注意无菌操作，吸痰管吸痰时，湿润后插入，吸痰前加大氧浓度，防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快。吸痰时掌握要适当，出现吸痰指征时再操作，以减少外界细菌入侵的机会。

（5）患者行肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管，床头抬高30°～45°，鼻饲时液体输注速度约为20～40滴/分，切勿过快以防反流，密切观察患者面色、呼吸。放气管套管气囊前彻底吸痰，防止误吸。

（6）每天予以2～3次口腔护理。操作前给气囊充足气。保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干燥，每天常规换药1次，若痰液溢湿纱布及时更换。

（7）根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压。

（8）年老、体弱、肺部有基础病变者，适当加强营养及免疫支持治疗，必要时予以免疫球蛋白、氨基酸等药物以提高机体抵抗力。

（9）气道分泌物定期培养。应根据培养及药敏选择有效抗菌药物。

（10）严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生处理。

3.处理措施

（1）遵医嘱治疗基础病。

（2）遵医嘱治疗VAP（呼吸机相关肺炎）严重感染者，推荐采用抗菌药物阶梯疗法，即先使用高效、广谱、耐霉抗菌药物控制感染，然后根据细菌培养、药敏实验结果，将抗菌药物改为针对性较强的窄谱抗生素。

（3）必要时协助医生予纤支镜吸痰联合肺泡灌洗治疗VAP。

（4）按常规实施预防