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内镜中心医院感染管理检查标准
检查单位：
检查日期：
检查项目
具体内容
分值
检查方法
得分
1.依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作(10分)
1.有科室医院感染管理小组及职责，有兼职的医院感染管理质量控制人员。
2
现场查看科室院感控制管理小组人员组成职责及制度
2.定期开展科室医院感染管理小组活动并有记录。
3
了解感染管理小组工作情况，查看记录
3.对科室医院感染管理质量进行定期检查，发现问题并针对问题进行持续改进，有记录并有成效。
2
了解科室医院感染管理质量情况，查看持续改进记录及成效
4.科室定期进行院感相关知识培训，培训对象应包括医生、护士、新入科人员、后勤人员、陪护人员，培训资料齐全。内镜中心工作人员应掌握内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识与技能；内镜构造与保养知识；清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法。
3
现场考核2名有关人员对内镜相关清洗消毒操作规程的熟练情况
2.有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于医疗服务中(10分)
1.有完善的《内镜中心医院感染管理制度》《内镜清洗消毒制度》等符合内镜中心特色的相关制度和流程。
5
查看科室制度和流程
2.相关人员熟悉《医院感染监测和报告制度》《医院感染流行、暴发的报告控制制度》《消毒隔离制度》《医院环境卫生学监测制度》《手卫生制度》《职业暴露及员工职业安全防护制度》《医疗废物管理制度》等医院感染管理的相关制度及流程，并在实际医疗服务中进行落实。
5
现场查看制度与工作流程实施情况，查看院感监测结果、各项应急预案实施情况等，考核2名有关人员对感染防控制度与标准操作规程熟练情况
1.不同系统软式内镜的诊疗工作应分室进行。诊室内的每个诊疗单位包括诊查床1张、主机、吸引器、治疗车等；注水瓶内用水为无菌水，每天更换。
2
现场查看内镜诊疗室功能区域设置
3.内镜中心的建筑布局与设施、设备应当符合国家相关规定要求(10分)
2.内镜清洗消毒室保持通风良好，不同系统软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。内镜清洗消毒及运输符合洁污分开原则。
2
现场查看内镜清洗消毒室的布局内镜运输路线
3.清洗消毒室应配备清洗槽、全管道灌流器、内镜专用刷(刷毛直径与内镜孔径相匹配)、压力水枪、压力气枪、测漏仪器、计时器、内镜及附件运送容器、低纤维絮且质地柔软的擦拭布、无菌巾等。
2
现场查看内清洗消毒室设施设备的配备
4.内镜自动清洗消毒机的清洗、消毒、漂洗、自身消毒功能符合规范要求，证件齐全。
1
现场查看内镜自动清洗消毒机的三证及使用操作
5.内镜用水应有自来水、纯化水、无菌水，水质符合规范要求。压缩空气为清洁压缩空气。
1
现场查看内镜用水、用气的供应，查看水气、过滤器的滤芯或滤网的更换情况
6.医用清洗剂低泡并适用于内镜；消毒剂和灭菌剂符合国家相关规定，并对内镜腐蚀性较低；消毒剂浓度测试纸符合国家相关规定。
1
现场查看内镜清洗剂、消毒剂或灭菌剂、浓度监测试纸
7.内镜与附件储存库(柜)内表面应光滑、无缝隙、便于清洁消毒、通风良好、保持干燥。
1
现场查看内镜储存库(柜)
预处理
使用后立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，并反复送气送水10s;将内镜的前端置入装有清洗液的容器中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管；取下内镜，盖好防水盖，送清洗消毒室。
现场查看或询问预处理操作
4.清洗
消毒操
作规程
(35分
)
4.1内
镜手工清洗操
作流程
测漏
取下各类按钮、阀门；连接测漏装置，注入压力，将内镜完全浸没于水中，使用注射器向各个管道注水、排气，观察各个方向弯曲内镜先端、插入部、操作部、连接部等部分是否有气泡冒出：每次清洗前测漏或至少每天测漏1次，测漏记录资料齐全。
3
现场查看或询问测漏操作、测漏记录资料及测漏发现渗漏的内镜保修资料
清洗
将内镜、按钮、阀门完全浸没于清洗液中，用擦拭布反复擦洗镜身，重点擦拭插入部和操作部；擦拭布及清洗液一用一换；刷洗软式内镜所有管道，刷洗时两头见刷头，并洗净刷头上的污物，反复刷洗至没有可见污染物；连接全管道灌流器，使用动力泵或注射器将各管道内充满清洗液，浸泡时间遵循产品说明书；刷洗按钮和阀门，超声清洗应遵循生产厂家的使用说明。清洗刷用后应清洗干净并高水平消毒。
5
现场查看或询问清洗操作
漂洗
将清洗后的内镜连同全管道灌流器、按钮、阀门移入漂洗槽：使用动力泵或压力水枪，充分冲洗内镜各管道至无清洗液残留；用流动水冲洗内镜的外表面、按钮、阀门；使用动力泵或压力水枪向各管道内至少充气30s,去除管道内水分；擦干内镜外表面、按钮、阀门，擦拭布一用一更换。
3
现场查看或询问漂洗操作
消毒
将内镜连同全管道灌流器、按钮、阀门移入消毒槽，并完全浸
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